THD, Операция THD


Записаться на консультацию Вы можете по телефонам:
(044) 587-93-24
(044) 543-62-67
(044) 587-93-18

Статьи и публикации

ПАТОГЕНЕЗ ТА ЛІКУВАННЯ ТРОМБОЗУ ГЕМОРОЇДАЛЬНИХ ВУЗЛІВ

В.Б. Короленко

Геморой - одне з найпоширеніших захворювань людини. На нього страждають до 10% дорослого населення (40% хвороб проктологічного профілю). Найчастішим ускладненням геморою є тромбоз гемороїдальних вузлів (27,6%-67%). Проте і донині не існує спільної думки про патогенез цього ускладнення, що знайшло своє відображення у довгому переліку синонімів: защемлений геморой, гострий гемороїдальний тромболебіт, гострий геморой, аноректальний тромбоз, підшкірна гемотома та інші. Хибне трактування патогенезу може бути причиною помилкових дій лікаря. Так, І.М.Альф (1973), керуючись поняттям "защемлений геморой", пропонує виконувати задню дозовану сфінктеротомію, що суттєво не впливає на перебіг хвороби, а залишені гемороїдальні вузли в подальшому стають субстратом для повторних ускладнень.

В сучасній літературі більшість авторів схиляються до думки, що тромбоутворення у гемороїдальних вузлах є наслідком крововиливу до кавернозного синусу, а запальна реакція тканин має вториний характер. Прогресування запального процесу відбувається в результаті інфекції; що проникає через дефекти слизової оболонки.

В результаті проведених гістологічних досліджень вдалося простежити деякі морфологічні особливості, котрі допомагають зрозуміти окремі ланки в механізмі ушкодження. Так, зауважено гіпертрофію м'язевого шару відвідних вен і звуження їх просвіту. Цей факт вказує на тривале тонічне скорочення цих судин, а це, в свою чергу, супроводжується переповненням синусів і стазом, а значить і гіперкоагуляцією в системі кавернозним вен. На початкових стадіях тромбозу кавернозних вен виявляються ділянки ушкодження ендотелію напластування фібрину, агрегації еритроцитів. Опасисті клітини (котрі містять гепарин), розташовуються переважно уздовж завиткових артерій. На початкових стадіях тромбозу, коли ще немає ознак організації, кількість опасистих клітин різко зростає, що, певно, супроводжується секрецією гепарину. Згодом ця система виснажується.

Розвиток інфекції, в свою чергу, сприяє гіперкоагуляції за рахунок стафілокінази та інших подібних субстанцій, які активують тромбокіназу. Таким чином, в початкових механізмах тромбозов гемороїдальних вузлів важливу роль відіграють гемомікроциркуляторні порушення, які призводять до сповільнення кровообігу в кавернозних венах гіперкоагуляції і, як результат останнього-пошкодження ендотелію. Тому вважаємо, що тромбофлебіт майже завжди має вторинний і характер.

Результати поданих вище досліджень лягли в основу розробки клінічної класифікації тромбозу гемороїдальних вузлів. Усі випадки тромбозу ми розподіляємо на 3 групи, в залежності від ступеню тяжкості:

1 ступінь - тромбовані гемороїдальні вузли щільні, напружені, різко болючі. Анодерма з помірним набряком, гіперемією;

2 ступінь - вузли синьо-багряного кольору, з набряком, напружені. Набряк розповсюджується на слизову оболонку та перианальну шкіру, але без ознак некрозу;

3 ступінь - вузли значно збільшені в розмірах, розповсюджений набряк слизової оболонки та шкіри, зовнішні та внутрішні вузли можуть зливатися в єдиний конгломерат. Тромбовані вузли синьо-багряного кольору з чорними ділянками некрозу.

Навколо тактики лікування тромбозу гемороїдальних вузлів продовжується дискусія. Обговорюються три напрямки у лікуванні: консервативний, комбінований і оперативний. Прихильники консервативного лікування вдаються до застосування різноманітних свічок, мастил з ферментами, антикоагулянтами, антисептиками, використовують блокади, лазеротерапію, електромагнітне поле та ін. (Е.І.Назаров, 1983, О.П.Тарасенко, 1985 та інші). Консервативне лікування сприяє затуханню запального процесу, зменшенню болю, але не може радикально урвати хворобу. Термін непрацездатності з приводу чергового ускладнення геморою триває від 1,5 до 4-5 тижнів, а загострення трапляються двічі-тричі на рік. Ми вдавалися до консервативного лікування у 87 хворих. Після виписки зі стаціонару рекомендували прибути до клініки через 1-3 місяці для планової операції-гемороїдектоміх. Повернулося для радикального оперативного лікування лише 13,8% хворих, в той час як рецидив тромбозу протягом 2 років спостережень сягав близько 85%. Висока частість рецидивів, тривалість та нерадикальність консервативного методу лікування змусили нас відмовитись від нього. Проте, в окремих ситуаціях (близько 5-12% випадків) цей метод може залишитися єдиним сприятним виходом зі становища.

Комбінований метод лікування (консервативна терапія в гострому периоді і наступна операція) застосовували у 70 хворих. Середній ліжко-день до операції складав 6,2 + 0,5, після операції- 8,4 + 0,5. Середній термін перебування у стаціонарі становив 14,7 + 0,7 ліжко-дня. Головна перевага комбінованого методу лікування - можливість радикально вилікувати геморой. З іншого боку, виникає можливість провести до операції ендоскопічне дослідження прямої кишки (після "стухання" гострих явищ). Проте ефективність консервативних заходів у "гострому" періоді буває не завжди, іноді тромбоз гемороїдальних вузлів ускладнюється гострим парапроктитом. Інший недолік цієї методи- тривале (до 14 днів і більше) перебування хворого у стационарі. Тому в нашій клініці перевагу ми надавали третьому способу; оперативному лікуванню в той самий день, як хворий потрапляв до стаціонару. До цієї групи увійшло 284 (64,4%) хворих.

За віком, статтю, супутньою патологією і ступнем тромбозу всі трі групи спостереженні репрезентативні, що дозволяє порівняти результати лікування. Усім хворим виконувалася стандартна операція; гемороїдектомія за Мілліганом-Морганом у модифікації НДІ проктології. Видаляли по три гемороїдальних комплекси (за 3,7,11 год.), навіть коли тромбованими були лише два чи один вузол. Показами до операції були : тромбоз гемороїдальних вузлів ІІ-Ш ступню тяжкості за будь-якої локалізації; тромбоз І ступню, у разі повторного випадку; а також коли тромбоз виникав на тлі хронічного геморою ІІ-Ш ступню (з ознаками значної гіпертрофії, випадання вузлів, частими епізодами кровотеч).

Протипоказами до операції в "гострому періоді" вважаємо: тромбоз гемороїдальних вузлів, як симптом пухлини товстої кишки; наявність онкологічних хвороб іншої локалізації; гіпертонічна хвороба ІІ-Ш ст.; серцево-судинна недостатність II-III ст.; тяжкі бронхо-легеневі хвороби (туберкульоз в активній фазі, бронхіальна астма, тощо); аденома передміхурової залози ІІ-Ш ст.; стриктури уретри; хронічний пієлонефрит; хвороби крові; інші систенмні порушення, що важко коригуються.

Перед операцією інструментального дослідження прямої кишки не проводили, (цей факт є певним недоліком даної тактики лікування), але у випадках тромбозу одного , а іноді й двох вузлів є можливість виконати пальцьове дослідження і навіть ректороманоскопію. Усім хворим , котрим не проводилось інструментальне дослідження до операції, ми виконували ректороманоскопію амбулаторно через 2-3 тижні після операції.

Тактика у післяопераційному періоді активна: на наступний день після операції призначаються послабляючі засоби (олія); жирова клізма, дієта 1а, що сприяє актові дефекації вже на 1-2 добу. Після дефекації - туалет перианальної зони, при значному болі- ректальні свічки з анестетиком. 1-2 рази (протягом тижня після операції) проводимо дослідження прямої кишки пальцем з метою контролю процесу загоювання, або коли виникають ознаки гнійних ускладнень.

Антикоагулянти не призначаємо. Ми провели спеціальні дослідження коагуляційної здатності крові і суттєвих змін ані у бік гіпо-, ані убік гіперкоагуляції, як не дивно, не виявили. Вважаємо, що активний режим з першого дня після операції, стимуляція функції прямої кишки є достатніми неспецифічними засобами профілактики тромбоемболічних ускладнень.

Антибіотики в типових ситуаціях не призначалися. Наші бактеріологічні дослідження підтвердили літературні дані, що у 96,6% випадків тромбозу гемороїдальних вузлів має місце анаеробна інфекція, проте з досить сприятливими прогнозом. Тому ми призначали метранідазол, а іноді і в комбінації з антибіотиками широкого спектру дії, лише коли запальний процес виходив за межі тромбованих вузлів, супроводжувався лихоманкою, ознаками інтоксикації тощо.

Порівняльний аналіз результатів операції III та II групи спостережень свідчить, що активна тактика(операція в гострому періоді) не призвела до збільшення відсотку післяопераційних ускладнень. Так, значний набряк перианальної зони після операції за умов комбінованого лікування зареєстровано у 4,3 + 2,4%, а за умов активного оперативного лікування ( операція в 1-й день) - у 2,5 + 0,9%. Затримка сечі виникала відповідно у 10,0+ 3,6%:9,9+1,8% хворих. Гострий парапроктит виник у 1 хворого з кожної групи, що складає відповідно 1,4+1,4% і 0,4 + 0,4%.

В той же час тривалість ліжко-дня зменшилась у порівнянні з другою групою з 14,7 до 7,5 + 0,3.

З метою покращання стану хворого у перші дні після операції, а також скорочення показника післяопераційного ліжко-дня ми застосували метод локальної гіпотермії після операції на прямій кишці. Застосуванню цього методу в клініці передували експериментальні дослідження на тваринах (собаки), які продемонстрували, що локальна гіпотермія прямої кишки більш аніж удвічі зменшує судинну проникливість (що гальмує післяопераційну запальну реакцію), а також супроводжується тривалим аналгізуючим ефектом. Розроблена на кафедрі методика післяопераційної гіпотермії прямої кишки застосована у 126 хворих після гемороїдектомії. Використовували термоелектричну установку "Ярослава" (створену у ЦНДІ "Електроніка"). На наступний день після операції після видалення тампону у пряму кишку вводили аплікатор, змащений інертним жиром. Найпростіший режим гіпотермії: температура +5 градусів за Цельсієм протягом 20 хвилин, потім + 18 градусів протягом 10хв.; цикл можна повторити 2-3 рази. Вже через 5-7 хвилин біль у ділянці прямої кишки ущухає, а через 15-20 хвилин у 85% хворих зникає зовсім. Акт дефекації після сеансу гіпотермії майже без болю, що значно покращує нервово-психічний стан хворих.

Застосування способу локальної гіпотермії дозволило значно покращити стан хворого в перші дні після операції, зменшити термін перебування у стаціонарі до 3,1 + 0,1 ліжко-дня.

ВИСНОВКИ.

  1. Консервативне лікування тромбозу гемороїдальних вузлів не виліковує хворих, а лише ліквідує запальний процес та тромбоз; у 85% хворих виникає рецидив хвороби.
  2. Виконання оперативного втручання після консервативного лікування(комбінований метод) ліквідує запальний процес і виліковує хворих від геморою. Проте тривалість перебування хворих у стаціонарі сягає 14,7 діб.
  3. Хірургічне лікування тромбозу гемороїдальних вузлів одразу, коли хворий потрапляє до стаціонару, дозволяє радикально вилікувати геморой. Подібна тактика скорочує час перебування хворого у стаціонарі до 7,5 ліжко-днів.
  4. Застосування локальної гіпотермії, активне ведення післяопераційного періоду значно зменшує больовий синдром, дозволяє скоротити термін перебування хворого у стаціонарі до 3,1 ліжко-днів.
  5. Той факт, що в мікрофлорі тромбованих гемороїдальних вузлів переважають анаероби, повинен враховуватися у разі призначення антибактеріальної терапії (другий або третій ступінь тяжкості тромбозу, загроза гнійно-септичних ускладнень).

<< Назад

G Analytics