Неопластические полипы и ворсинчатые аденомы

Неопластические полипы и ворсинчатые аденомы

Опухоль — это патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки (Пальцев М. А., Аничков Н. М., 2001). По характеру роста опухоли подразделяются на доброкачественные и злокачественные.

Определение.

Определение полипа не отличается четкостью. В настоящее время истинным полипом считают разрастание железистого эпителия, образующее возвышение над уровнем слизистой оболочки в виде широкого грибовидного, зачастую ветвистого образования, сидящего на более узкой ножке, а иногда на широком основании.

Этиология и патогенез.

Установить истинную частоту появления доброкачественных полипов толстой кишки очень трудно, поскольку они протекают практически бессимптомно, и обнаруживают их чаще всего случайно у больных, предъявляющих жалобы на дискомфорт, боль в области заднего прохода, дисфункцию кишечника, патологические выделения из заднего прохода и т. п., которые являются признаками других заболеваний (геморрой, парапроктит, анальная трещина, колит, рак прямой кишки и др.). В связи с этим близкую к истинной частоту полипов можно установить только в результате проведения целевых профилактических обследований населения или вскрытий. В результате работ российских и зарубежных ученых установлено, что частота выявления аденом толстой кишки (при использовании только ректороманоскопии) колеблется от 2,5 до 7,5 % общего количества обследованных. Однако истинная частота их возникновения, безусловно, выше, так как при обследовании авторы не осматривали другие отделы толстой кишки, в которых располагается около 50 % всех аденом толстой кишки.
Наиболее точным методом оценки состояния слизистой оболочки прямой и ободочной кишки можно считать их изучение во время патолого-анатомических вскрытий. По данным литературы, частота выявления полипов толстой кишки при аутопсиях для экономически развитых стран составляет в среднем около 30 %. По данным ГНЦК (1987), при изучении результатов профилактических осмотров (пальцевое исследование и ректороманоскопия) двух групп больных (15 000 человек) — практически здоровых и предъявляющих жалобы на дискомфорт в аноректальной области — установлено, что в структуре болезней толстой кишки полипы составили только 16 %, в то время как в группе практически здоровых лиц этот показатель значительно выше — 40,6 %. Такое различие обусловлено тем, что часть больных, полипы у которых протекают бессимптомно, не попадают в поле зрения врачей.
Этиология полипов прямой и ободочной кишки не выяснена. Работы, в которых изучена вирусная природа этих заболеваний, имеют теоретический характер, так же как и создание модели толстокишечного полипоза на животных.
Увеличение частоты появления доброкачественных опухолей толстой кишки связывают с влиянием окружающей среды (мегаполисы, наличие крупных производств), уменьшением физической активности. Важным фактором, влияющим на увеличение частоты развития заболевания толстой кишки, многие исследователи считают изменение характера питания населения в условиях индустриализации.
Установлено, что основной особенностью питания жителей экономически развитых стран является преобладание в рационе высококалорийных продуктов с большим содержанием животных жиров при небольшом количестве клетчатки. Все это приводит к тому, что в толстую кишку попадает химус, содержащий мало клетчатки, что сказывается на снижении моторной активности кишки, и большое количество желчных кислот, которые, как установлено, в процессе пищеварения превращаются в вещества, оказывающие канцерогенное влияние на слизистую оболочку. Снижение скорости прохождения химуса по кишке создает более длительный контакт канцерогенов и слизистой. Все это вызывает нарушение и микробного пейзажа, что в свою очередь изменяет состав ферментов микробного происхождения.

Некоторые исследователи установили определенную зависимость между частотой обнаружения аденом и мужским полом умерших, а также такими заболеваниями, как атеросклероз, злокачественные опухоли, дивертикулез и другие заболевания желудочно-кишечного тракта, хронические неспецифические заболевания легких.
Патологическая анатомия.
Согласно Международной гистологической классификации опухолей, доброкачественные новообразования толстой кишки представлены следующим образом.
Аденома:
а) тубулярная (аденоматозный полип),
б) ворсинчатая,
в) тубулярно-ворсинчатая.
Аденоматоз (аденоматозный полипоз кишечника).
Опухолеподобные поражения.
Гамартомы:
а) полип Пейтца—Егерса и полипоз;
б) ювенильный полип и полипоз.
Гетеротопии.
Гиперпластический (метапластический) полип.
Доброкачественный лимфоидный полип и полипоз.
Воспалительный полип.
Глубокий кистозный колит.
Эндометриоз.
Гиперпластические полипы выглядят как мелкие (до 0,5 см в диаметре), слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки образования мягкой консистенции и обычного цвета. Они характеризуются удлинением и кистозным расширением крипт. Эпителий в таких полипах пилообразно извитой, с уменьшенным количеством бокаловидных клеток.
Железистые и железисто-ворсинчатые (тубулярные аденомы) представляют собой более крупные образования (до 2—3 см в диаметре), имеющие, как правило, выраженную ножку или широкое основание. По окраске они близки к окружающей слизистой оболочке, но имеют более плотную консистенцию, смещаются вместе со слизистой оболочкой, редко кровоточат и изъязвляются. По степени морфологической дифференцировки эпителия различают три группы тубулярных аденом: со слабой, умеренной и значительной дисплазией. При слабой степени сохраняется архитектоника желез и ворсин; уменьшается количество бокаловидных клеток, ядра их вытягиваются, несколько увеличиваются, но располагаются в один ряд; число митозов увеличено незначительно. При выраженной дисплазии нарушается строение желез и ворсин, ядра могут располагаться во всех отделах клетки, отмечается их увеличение, появляется много митозов, в том числе патологических; бокаловидные клетки исчезают. Умеренная дисплазия характеризуется промежуточными изменениями.
Ворсинчатые аденомы имеют слегка дольчатую поверхность, напоминая ягоду малины. По размеру, как правило, бывают больше тубулярной аденомы.
Ювенильные полипы нельзя относить к аденомам, потому что в них не бывает гиперплазии желез и атипических изменений железистого эпителия. Такое образование довольно крупное часто свисает в просвет кишки на длинной ножке, гладкое, более интенсивно окрашенное (ярко-красное, вишневого цвета). При микроскопии представляет собой кистозно-гранулирующий полип, расширенные железы которого выстланы типичным кишечным эпителием и содержат слизистый секрет.

Классификация.

По клинической картине все доброкачественные опухоли толстой кишки можно разделить на две основные группы: эпителиальные опухоли, встречающиеся чаще всего (92 %) и представляющие наибольшую опасность роста и малигнизации, и редкие новообразования, частота отдельных форм которых колеблется в пределах 0,2-3,5 % (в целом 8 %), вероятность их малигнизации мала, кроме меланомы и карциноида.
Важное клиническое значение имеет подразделение эпителиальных опухолей по гистологическому строению, величине и фактору множественности.
По гистологическому строению полипы подразделяются на:
гиперпластические (2 %);
железистые (51,6 %);
железисто-ворсинчатые (21,5 %);
ворсинчатые (14,7 %).
От величины доброкачественного новообразования зависит вероятность его малигнизации: чем больше размер доброкачественной опухоли, тем выше вероятность ее малигнизации.
По фактору множественности эпителиальные опухоли делят на:
одиночные;
множественные:
групповые;
рассеянные.
диффузный (семейный) полипоз.
Фактор множественности имеет важное значение в прогнозе заболевания — одиночные полипы редко малигнизируются (1—4 %)и имеют более благоприятный прогноз. Множественные полипы могут располагаться в одном из отделов толстой кишки компактно или обнаруживаются по 1—2 и более в каждом отделе (рассеянные), малигнизируются до 20 %. Рассеянные множественные полипы трудно дифференцировать от диффузного полипоза толстой кишки. Последний обычно характеризуется массивностью поражения (насчитываются сотни и тысячи полипов, а иногда вообще не остается участков непораженной слизистой оболочки), а главное — передается по наследству, т. е. носит семейный, генетически обусловленный характер и обладает значительной склонностью к малигнизации (80-100 %).

Среди эпителиальных полиповидных образований толстой кишки встречаются своеобразные, экзофитно растущие, стелющиеся по кишечной стенке, мягкие на ощупь образования мелкодольчатого строения. Гистологически это ворсинчатые аденомы, и к ним может быть применен клинический термин «ворсинчатая опухоль».
Выделяют две формы ворсинчатых аденом по микроскопической картине — стелющуюся и узловую. Узловая форма встречается чаще и располагается на одной из стенок кишки в виде компактного экзофитного узла с широким и коротким основанием или ножкой. При стелющейся форме ворсинчатые разрастания располагаются по поверхности слизистой оболочки плоско, почти циркулярно охватывая стенку кишки.
Макроскопически ворсинчатая опухоль окрашена в красноватый цвет из-за обилия кровеносных сосудов в их строме. Тонкие и нежные ворсинки легко травмируются и кровоточат, поэтому само по себе кровотечение не является свидетельством озлокачествления этих образований.

Злокачественная трансформация крупной аденомы толстой кишки может быть диагностирована с высокой степенью вероятности при наличии двух или более из следующих эндоскопических признаков малигнизации: плотная консистенция ворсинчатого образования, наличие участков уплотнения, бугристость поверхности, наложение фибрина, изъязвление поверхности и контактная кровоточивость.
Ворсинчатую опухоль толстой кишки целесообразно выделять как самостоятельную нозологическую единицу.
Большинство эпителиальных новообразований (полипов) проходит последовательные стадии развития от малых размеров к большим, от малой выраженности пролиферативной активности к большей, вплоть до перехода в инвазивный раковый процесс.
Появление гиперпластических полипов предшествует возникновению железистых (аденоматозных) полипов, которые по мере роста могут подвергаться ворсинчатой трансформации, а в ворсинах удается обнаружить признаки инвазивного роста. Развитие полипов происходит медленно от простейшего строения к резким степеням атипии и дисплазии слизистой оболочки, вплоть до развития рака, причем этот процесс протекает не менее 5 лет, а в среднем длится 10-15 лет.

Клиническая картина.

У большинства больных доброкачественные новообразования толстой кишки протекают бессимптомно и обнаруживают их, в основном, при эндоскопическом исследовании. Однако при достижении больших размеров (2—3 см) ворсинчатых опухолей могут отмечаться кровянисто-слизистые выделения, боль в животе и заднем проходе, запор, понос, анальный зуд. При гигантских ворсинчатых опухолях потери белка и электролитов в связи с гиперпродукцией слизи иногда могут приводить к существенным нарушениям гомеостаза (диспротеинемия, нарушение водно-электролитного баланса, анемия). При них возможно появление симптомов острой полной или частичной непроходимости (вследствие инвагинации). Индекс малигнизации ворсинчатых опухолей достаточно высок и составляет 40 %.

Диагностика.

При наличии перечисленных выше симптомов необходимо проведение пальцевого исследования прямой кишки и ректороманоскопии.
При пальцевом исследовании удается изучить участок прямой кишки до 10 см от края заднего прохода. Этот первичный метод диагностики необходимо применять всегда. Он обязательно должен предшествовать ректороманоскопии, поскольку это достаточно информативный способ выявления и других заболеваний прямой кишки (геморрой, свищи, трещины и др.), окружающей клетчатки (кисты и опухоли) и предстательной железы у мужчин (аденома, простатит, рак).

Ректороманоскопия требует специальной подготовки с помощью очистительных клизм или пероральных слабительных (фортранс и др.). Этот метод исследования более информативен и дает возможность обнаружить большую часть полипов толстой кишки, так как более 50 % из них локализуется в прямой и сигмовидной кишках, т. е. в пределах достижимости ректоскопа (25-30 см от края заднего прохода). При обнаружении полипов в прямой или сигмовидной кишке необходимо тщательное исследование вышележащих отделов толстой кишки и желудка, так как нередко сочетанное поражение полипами различных отделов желудочно-кишечного тракта. Для этих целей используются рентгенологическое и эндоскопическое исследования толстой кишки и желудка.
Ирригоскопия имеет важное клиническое значение, она позволяет диагностировать большинство полипов более 1 см в диаметре, более мелкие образования удается обнаружить значительно реже. Поэтому при профилактических осмотрах лучше воспользоваться колоноскопом, с помощью которого удается обнаружить практически любые образования (размером менее 0,5 см).
При эндоскопическом исследовании толстой кишки гиперпластические полипы выглядят как мелкие (менее 0,5 см в диаметре), слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки образования мягкой консистенции и обычного цвета. Нередко гипертрофированные лимфатические фолликулы симулируют гиперпластические полипы (подтверждением этого является гистологическое исследование).

Аденоматозные полипы имеют размеры более 0,5 см и могут достигать 2-3 см в диаметре, иметь ножку или располагаться на широком основании, по окраске близки к окружающей слизистой оболочке, но имеют более плотную консистенцию, смещаются со слизистой оболочкой, изъязвляются и кровоточат редко.
Аденопапилломатозные полипы (железисто-ворсинчатые) обычно превышают 1 см в диаметре, имеют бархатистую поверхность, что создает впечатление матовости окраски, иногда представляются мелкодольчатыми из-за неровной поверхности, могут эрозироваться, причем дно язв покрывается фибрином, из-под которого выделяется в небольшом количестве кровь.

Ворсинчатые полипы имеют большие размеры (от 2 см и более), могут иметь толстую ножку (полипы) или распластываются по слизистой оболочке (опухоли), иногда принимая стелящийся характер. Они занимают большую площадь, лишь слегка возвышаются над окружающей слизистой оболочкой и не имеют четких границ. Цвет таких образований мало отличается от цвета слизистой оболочки, характерна бархатистость и матовость их поверхности, наличие изъязвлений позволяет заподозрить начало малигнизации. Отрицательные результаты биопсии не могут служить доказательством отсутствия злокачественного роста, и окончательное заключение делают после удаления всей ворсинчатой опухоли.
Лечение.

Консервативных методов лечения полипов и ворсинчатых аденом толстой кишки к настоящему времени не существует. Предложенный А. М. Аминевым (1965) метод лечения полипоза соком травы чистотела не нашел широкого применения в связи с сомнительной эффективностью. Использование его нецелесообразно, так как попытки консервативного лечения приводят лишь к откладыванию операции и прогрессированию заболевания вплоть до малигнизации полипа.

Биопсия не имеет существенного значения в определении тактики лечения полипов толстой кишки. Небольшие участки полипа, взятые для биопсии, не могут характеризовать сущность патологического процесса во всей опухоли. Информация о полипе на основании биопсии неполная и может быть ошибочной. Полностью иссеченный полип — лучший материал для гистологического исследования.
В современных условиях лишь удаление полипов эндоскопическим и хирургическим путем гарантирует успех лечения. Наиболее распространенными методами хирургического лечения полипов и ворсинчатых аденом толстой кишки являются:
полипэктомия с помощью ректоскопа или колоноскопа с электрокоагуляцией ножки или ложа полипа;
трансанальное иссечение новообразования;
колотомия или резекция кишки с опухолью;
трансанальная резекция прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза по поводу циркулярных или почти циркулярных ворсинчатых опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки;
трансанальное эндомикрохирургическое иссечение новообразования.
Все методы удаления полипов применяют после специальной подготовки толстой кишки с помощью слабительных и очистительных клизм. Такая подготовка служит также профилактикой осложнений.

Одно из основных осложнений — кровотечение, может возникнуть на протяжении до 10 сут после вмешательства. Появление крови из заднего прохода в 1-е сутки после удаления полипа связано с недостаточной коагуляцией сосудов ножки полипа. Более позднее кровотечение развивается в результате отторжения струпа, что чаще всего наблюдается через 5-12 дней после операции. И ранние, и поздние кровотечения могут быть незначительными, а могут быть массивными, представляющими опасность для жизни больного. Для ликвидации этого осложнения требуется повторное эндоскопическое исследование, во время которого производится электрокоагуляция кровоточащего сосуда. Иногда такие мероприятия не помогают, и приходится прибегать к лапаротомии и резекции кишки.
Вторым по частоте осложнением является перфорация стенки кишки, которая также может возникнуть или во время вмешательства, или спустя некоторое время, даже несколько суток, после него. Возникновение позднего осложнения объясняется глубоким ожогом стенки кишки в области основания удаленной опухоли во время электрокоагуляции.

При возникновении этого осложнения на внутрибрюшной части толстой кишки выполняют лапаротомию и ушивание дефекта стенки кишки, отключение этого отдела из пассажа кала путем наложения на вышележащие отделы колостомы или, если перфорация произошла достаточно высоко, поврежденный участок выводят в виде двуствольной колостомы. В дальнейшем таких больных ведут, как больных с перитонитом, несмотря на то что в кишке после подготовки отсутствует содержимое и при перфорации в брюшную полость попадает только газ. При наличии современных антибактериальных средств и противовоспалительной терапии с этим удается справиться без осложнений.
При благоприятном послеоперационном течении вопрос о закрытии колостомы может ставиться через 2—4 мес.
После удаления все новообразования толстой кишки в обязательном порядке подвергаются гистологическому исследованию, чтобы можно было судить о степени дисплазии эпителия или наличии озлокачествления.
Если обнаружены аденоматозные и ворсинчатые полипы, больного можно выписать из стационара под обязательное диспансерное наблюдение.

Если же обнаружены участки перехода в аденокарциному, необходима повторная колоно- или ректоскопия с взятием материала из ложа новообразования для гистологического или цитологического исследования. При отсутствии комплексов аденокарциномы больной может быть выписан из стационара с обязательным ежемесячным эндоскопическим обследованием; при подозрении на рецидив опухоли необходимы повторная госпитализация, тщательное обследование и решение вопроса о дальнейшей тактике лечения.
При обнаружении комплексов злокачественных клеток в материале из ложа опухоли принимается решение о радикальной операции.
Отдаленные результаты лечения и диспансерное наблюдение.
Учитывая возможность рецидивирования доброкачественных новообразований толстой кишки и возникновения рака, особенно в первые 2 года после операции, больные должны находиться на постоянном диспансерном наблюдении. После удаления доброкачественных полипов первый осмотр производится через 1,5—2 мес., затем каждые полгода, а при ворсинчатых опухолях — каждые 3 мес. в течение первого года после удаления. Далее осмотр производится 1 раз в год.
После удаления озлокачествленных полипов в 1-й год после операции необходим ежемесячный осмотр, на 2-м году наблюдения — каждые 3 мес. И только спустя 2 года возможны регулярные осмотры каждые 6 мес.

В первые 2 года после удаления доброкачественных новообразований возникновение рецидива отмечено у 13 % больных, а новые полипы в различных отделах толстой кишки — у 7 %. Рецидивы после железистых полипов наблюдались в 8 % случаев, железисто-ворсинчатых— в 13 %, а ворсинчатых— в 25 %. Принимая во внимание, что индекс озлокачествления ворсинчатой опухоли равен 40 %, возможно увеличение числа злокачественных новообразований. Появление рецидива служит показанием к срочному повторному оперативному вмешательству.

Рак толстой кишки

Рак толстой кишки

Термин «рак толстой кишки» объединяет различные по форме, локализации и гистологической структуре злокачественные эпителиальные опухоли слепой, ободочной и прямой кишки, а также анального канала.

Во многих индустриально развитых странах рак толстой кишки занимает по частоте одно из ведущих мест среди всех злокачественных новообразований. Так, в Англии и Уэльсе от рака толстой кишки ежегодно умирает около 16 000 пациентов. В США в 90-е годы XX в. число новых случаев рака толстой кишки колебалось от 140 000 до 150000, а количество смертей от этого заболевания превышало 50 000 ежегодно.

В России за последние 20 лет рак толстой кишки переместился с 6-го на 4-е место у женщин и 3-е у мужчин, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы.

Этиология и патогенез.

По-видимому, нет какой-либо одной причины, которая приводила бы к возникновению рака толстой кишки. Скорее всего, речь может идти о сочетании нескольких неблагоприятных факторов, ведущими из которых являются диета, внешняя среда, хронические заболевания толстой кишки и наследственность. Роль диетических факторов в патогенезе рака толстой кишки находится в центре внимания многих исследователей. Колоректальный рак чаще наблюдается в областях, где в диете преобладает мясо и ограничено потребление растительной клетчатки. Мясная пища вызывает увеличение концентрации жирных кислот, которые в процессе пищеварения превращаются в канцерогенные агенты. Меньшая частота рака толстой кишки в сельской местности и в странах с традиционной растительной диетой (Индия, Центральная Африка) демонстрирует роль растительной клетчатки в профилактике рака толстой кишки. Теоретически большое количество клетчатки увеличивает объем фекальных масс, разбавляет и связывает возможные канцерогенные агенты, уменьшает время транзита содержимого по кишке, ограничивая тем самым время контакта кишечной стенки с канцерогенами.

Этим суждениям близка химическая теория, которая сводит причину возникновения опухоли к мутагенному воздействию ряда экзо- и эндогенных химических веществ (канцерогенов) на клетку кишечного эпителия, среди которых наиболее активными считаются полициклические ароматические углеводороды, ароматические амины и амиды, нитросоединения, офлатоксины, а также метаболиты триптофана и тирозина. Канцерогенные вещества (бензпирен) могут образовываться и при нерациональной термической обработке пищевых продуктов, копчении мяса, рыбы. В результате их воздействия на геном клетки происходят точечные мутации, транслокации, что приводит к превращению клеточных протоонкогенов в активные онкогены. Последние, запуская синтез онкопротеинов, трансформируют клетку в опухолевую.
У больных с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки, особенно с язвенным колитом, частота рака толстой кишки значительно выше, чем в общей популяции. На степень риска развития рака влияют длительность и клиническое течение заболевания. По данным литературы, риск возникновения рака толстой кишки при длительности заболевания до 5 лет составил от 0 до 5 %, до 15 лет — 1,4—12 %, до 20 лет — 5,2-30 %, особенно высок риск у страдающих язвенным колитом в течение 30 лет и более — 8,7—50 %. При болезни Крона толстой кишки также возрастает риск развития злокачественной опухоли, однако частота заболевания ниже, чем при язвенном колите, и колеблется в пределах от 0,4—2,4 до 4—26,6 %.
Колоректальные полипы достоверно увеличивают риск возникновения злокачественной опухоли. Индекс малигнизации одиночных полипов составляет 2—4 %, множественных (более 2) — 20 %, ворсинчатых образований — до 40 %. Полипы толстой кишки относительно редко встречаются в молодом возрасте, но у лиц старшего возраста наблюдаются достаточно часто. Наиболее точно о частоте полипов толстой кишки можно судить по результатам патолого-анатомических вскрытий. По данным литературы, частота выявления полипов при аутопсиях для экономически развитых стран составляет в среднем около 30 %. По данным ГНЦК, частота обнаружения полипов толстой кишки составила в среднем 30—32 % при вскрытиях больных, умерших от причин, не связанных с заболеваниями толстой кишки.

Определенную роль в патогенезе рака толстой кишки играет наследственность. Лица первой степени родства с больными колоректальным раком имеют высокую степень риска развития злокачественной опухоли. К факторам риска следует относить как злокачественные опухоли толстой кишки, так и наличие злокачественных опухолей других органов. Такие наследственные болезни, как семейный диффузный полипоз, синдром Гарднера, синдром Тюрко, сопровождаются высоким риском развития рака толстой кишки. Если не удалять у таких больных полипы толстой кишки или саму кишку, то почти у всех из них развивается рак, иногда появляется сразу несколько злокачественных опухолей.
Семейный раковый синдром, передающийся по аутосомальному доминантному типу, проявляется множественными аденокарциномами ободочной кишки. Почти у трети таких больных в возрасте старше 50 лет развивается колоректальный рак.
Рак толстой кишки развивается в соответствии с основными законами роста и распространения злокачественных опухолей, т. е. относительная автономность и нерегулируемость роста опухоли, утрата органо- и гистотипичного строения, уменьшение дифференцировки ткани. В то же время имеются и свои особенности. Так, рост и распространение рака толстой кишки происходят относительно медленнее, чем, например, рака желудка. Более длительный период опухоль находится в пределах органа, не распространяясь в глубине стенки кишки более чем на 2—3 см от видимой границы. Медленный рост опухоли нередко сопровождается местным воспалительным процессом, переходящим на соседние органы и ткани. В пределах воспалительного инфильтрата в соседние органы постоянно прорастают раковые комплексы, что способствует появлению так называемых местнораспространенных опухолей без отдаленного метастазирования.

В свою очередь отдаленное метастазирование так же имеет свои особенности. Наиболее часто поражаются лимфатические узлы и (гематогенно) печень, хотя наблюдаются поражения и других органов, в частности легкого.
Особенностью рака толстой кишки является довольно часто встречающийся его мультицентрический рост и возникновение одновременно (синхронно) или последовательно (метахронно) нескольких опухолей как в толстой кишке, так и в других органах.

Классификация.

Разнообразие характера роста и гистологического строения способствовало появлению многочисленных классификаций рака толстой кишки по различным параметрам.
В настоящее время наибольшее распространение получило подразделение опухоли по формам роста на: экзофитную — растущую преимущественно в просвет кишки; эндофитную — распространяющуюся в основном в толще стенки кишки; блюдцеобразную — сочетающую элементы двух предыдущих форм в виде опухоли-язвы.
При определении гистологического строения рака толстой кишки следует придерживаться Международной классификации.
Опухоли ободочной кишки
Аденокарцинома (высокодифференцированная, умеренно дифференцированная, низкодифференцированная).
Слизистая аденокарцинома (мукоидный, слизистый, коллоидный рак).
Перстневидноклеточный (мукоцеллюлярный) рак.
Недифференцированный рак.
Неклассифицируемый рак.
Опухоли прямой кишки
Все перечисленные выше варианты и дополнительно:
Плоскоклеточный рак (ороговевающий, неороговевающий).
Железисто-плоскоклеточный рак.
Базальноклеточный (базалиоидный) рак — вариант клоакогенного рака.

Среди злокачественных эпителиальных опухолей самой распространенной является аденокарцинома — на ее долю приходится более 80 % всех раковых опухолей толстой кишки.
В прогностических целях знание степени дифференцировки (высоко-, средне- и низкодифференцированная аденокарцинома), глубины прорастания, четкости границ опухоли, частоты лимфогенного метастазирования очень важно. У больных с хорошо дифференцированными опухолями прогноз более благоприятен, чем у пациентов с низкодифференцированным раком. К низкодифференцированным опухолям относятся:
слизистая аденокарцинома (слизистый рак, коллоидный рак) характеризуется значительной секрецией слизи со скоплением ее в виде «озер» разной величины;
перстневидноклеточный (мукоцеллюлярный) рак нередко встречается у лиц молодого возраста. Чаще, чем при других формах рака, отмечают массивный внутристеночный рост без четких границ, что затрудняет выбор границ резекции кишки. Он быстрее метастазирует и чаще распространяется не только на всю кишечную стенку, но и на окружающие органы и ткани при сравнительно небольшом повреждении слизистой оболочки кишки. Данная особенность затрудняет не только рентгенологическую, но и эндоскопическую диагностику опухоли;
плоскоклеточный рак чаще встречается в дистальной трети прямой кишки, но изредка обнаруживается и в других отделах толстой кишки;
железисто-плоскоклеточный рак встречается редко;
недифференцированный рак — часто отмечается внутристеночный рост опухоли, что необходимо учитывать при выборе объема оперативного вмешательства.
По распространенности рак толстой кишки в отечественной практике классифицируется на 4 стадии;

I стадия — опухоль локализуется в слизистой оболочке и подслизистом слое кишки.

IIа стадия — опухоль занимает не более полуокружности кишки, не выходит за пределы кишечной стенки, без регионарных метастазов в лимфатических узлах.
IIб стадия — опухоль занимает не более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку, но не выходит за пределы кишки, метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.
IIIa стадия — опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку, поражения лимфатических узлов нет.
IIIб стадия — опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.
IV стадия — обширная опухоль, прорастающая в соседние органы с множественными регионарными метастазами, или любая опухоль с отдаленными метастазами.
В мировой литературе широко применяется классификация С. Е. Dukes (1932), в которой также выделены 4 стадии:
А — опухоль распространяется не глубже подслизистого слоя.
В — опухоль прорастает все слои кишечной стенки.
С — опухоль любого размера, есть метастазы в регионарных лимфатических узлах.
D — имеются отдаленные метастазы.
Наиболее информативной, позволяющей всесторонне оценить стадии развития опухоли является международная система TNM.
Международная классификация по системе TNM (1997)
T— первичная опухоль.
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Тo — первичная опухоль не определяется.
Tis — интраэпителиальная опухоль или с инвазией слизистой оболочки.
T1 — опухоль инфильтрирует до подслизистого слоя.
Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой кишки.
Т3 — опухоль прорастает все слои кишечной стенки.
Т4 — опухоль прорастает серозный покров или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.
N — регионарные лимфатические узлы.
N0 — нет поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 — метастазы в 1—3 лимфатических узлах.
N2 — метастазы в 4 и более лимфатических узлах.
М — отдаленные метастазы.
М0 — отдаленных метастазов нет.
M1 — имеются отдаленные метастазы.
Определение стадии заболевания должно основываться на результатах дооперационного обследования, данных интраоперационной ревизии и послеоперационного изучения удаленного сегмента толстой кишки, в том числе и со специальной методикой исследования лимфатических узлов.
Клиника.
Наиболее характерными симптомами рака толстой кишки являются кишечное кровотечение, нарушение стула, боль в животе и тенезмы.
Кишечное кровотечение, примесь крови к стулу или наличие скрытой крови отмечаются практически у всех больных раком толстой кишки. Выделение алой крови типично для рака анального канала и прямой кишки. Темная кровь более характерна для левой половины ободочной кишки. При этом кровь, смешанная с калом и слизью, является более достоверным признаком. При раке правой половины обычно наблюдается скрытое кровотечение, сопровождающееся анемией, бледностью кожных покровов и слабостью.
Нарушение стула, чаще в виде затруднения дефекации, характерно для поздних форм рака левой половины ободочной кишки и прямой кишки. Иногда рак толстой кишки сразу проявляется острой кишечной непроходимостью, требующей срочного оперативного вмешательства.

При раке прямой кишки больные, как правило, жалуются на чувство неполного опорожнения или ложные позывы на дефекацию. Нередко абдоминальные симптомы отсутствуют, больных в основном беспокоят слабость, потеря аппетита, снижение массы тела. В поздних стадиях заболевания присоединяются гепатомегалия и асцит.
Диагностика.
В настоящее время имеется возможность выявить рак толстой кишки практически во всех случаях заболевания. Необходимо лишь следовать двум условиям:
соблюдать диагностический алгоритм;
полностью использовать возможности применяемых диагностических методов.
Алгоритм диагностики рака толстой кишки:
анализ жалоб и анамнеза (следует помнить, что у лиц старше 50 лет риск возникновения рака толстой кишки очень высок);
клиническое исследование;
пальцевое исследование прямой кишки;
ректороманоскопия;
клинический анализ крови;
анализ кала на скрытую кровь;
колоноскопия;
ирригоскопия (при сомнительных данных колоноскопии или их отсутствии);
ультразвуковое исследование органов живота и малого таза;
эндоректальное ультразвуковое исследование;
биопсия обнаруженной опухоли.
При анализе жалоб и анамнеза необходимо обращать внимание на особенности кишечной симптоматики.
Дня заболеваний толстой кишки характерна некоторая монотонность симптоматики. Большинство из них проявляется либо нарушениями дефекации, либо примесью крови и слизи к стулу, либо болью в животе или прямой кишке. Часто эти симптомы сочетаются между собой. Те же симптомы и даже в тех же сочетаниях наблюдаются и у больных раком толстой кишки. Нет ни одного специфического признака этого заболевания. Данное обстоятельство следует учитывать врачам всех специальностей, к которым могут обратиться больные с жалобами на кишечный дискомфорт. Любая кишечная симптоматика должна расцениваться как возможный признак рака толстой кишки, особенно у лиц старше 50 лет.
Большинство опухолей (до 70 %) локализуется в дистальных отделах толстой кишки (прямая и сигмовидная), именно поэтому роль таких простых диагностических приемов, как пальцевое исследование, ректороманоскопия, нельзя преувеличить. Например, для выявления рака нижнеампулярного отдела прямой кишки практически достаточно одного пальцевого исследования. Для использования всех диагностических возможностей применяемых методик очень важна правильная подготовка толстой кишки и исследование. В противном случае возможны грубые диагностические ошибки.
Важным методом диагностики распространенности опухолевого процесса является ультразвуковое исследование. С его помощью устанавливается не только наличие отдаленных метастазов, в частности в печени, но и степень местного распространения опухоли, а также наличие или отсутствие перифокального воспаления. Целесообразно использовать четыре вида ультразвукового исследования: чрескожный, эндоректальный, эндоскопический, интраоперационный.
В сложных случаях прорастания опухоли в окружающие органы и ткани рекомендуются компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс.
Осложнения.
Наиболее частыми осложнениями рака толстой кишки являются нарушение кишечной проходимости, вплоть до острой кишечной непроходимости, кишечные кровотечения, перифокальные воспаления и перфорации кишки либо в зоне опухоли, либо так называемые дилататические из-за перерастяжения кишечной стенки при непроходимости. При правосторонней локализации у больных нередко возникает анемия из-за длительно продолжающихся скрытых кровотечений.
Все осложнения требуют соответствующего лечения, иногда срочных и даже экстренных оперативных вмешательств для спасения жизни больных, например, при диффузном кровотечении, острой кишечной непроходимости и перфорации.
У больных с запущенными формами рака перечисленные осложнения могут сочетаться, значительно увеличивая риск и ухудшая прогноз хирургического лечения. Профилактика осложнений состоит в своевременной ранней диагностике рака толстой кишки.
Лечение.
Основным методом лечения рака толстой кишки остается радикальное удаление опухоли и зоны ее регионарного лимфогенного метастазирования. Общими принципами хирургического лечения рака толстой кишки являются радикализм, абластичность, асептичность и создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого, по возможности естественным путем. Успех хирургического лечения, соблюдение его принципов в значительной степени зависит от правильной подготовки толстой кишки. Существует несколько вариантов подготовки. До настоящего времени у нас в стране наиболее распространенным методом остается назначение бесшлаковой диеты, слабительных препаратов и очистительных клизм за 5—3 дней до операции. В последнее годы все большее распространение получает ортоградное общее промывание желудочно-кишечного тракта с помощью специальных препаратов — отечественный лаваж и французский фортранс.
Абластичность и асептичность при хирургическом лечении рака толстой кишки достигается соблюдением комплекса мероприятий. Основными из них являются бережное обращение с толстой кишкой и некасание опухоли, ранняя перевязка основных питающих сосудов, мобилизация кишки острым путем. Радикализм операции обеспечивается адекватным объемом резекции толстой кишки с опухолью и удалением соответствующей зоны регионарного лимфогенного метастазирования.

При наличии отдаленных метастазов радикализм операции становится сомнительным, даже при удалении видимых очагов поражения. Однако паллиативные (циторедуктивные) вмешательства следует выполнять для профилактики развития осложнений в неудаленной опухоли (кровотечение, выраженное перифокальное воспаление, значительный болевой синдром).
В некоторых запущенных случаях хирургическое лечение носит характер симптоматического — формирование колостомы из-за явлений кишечной непроходимости при невозможности удаления опухоли.

По объему оперативные вмешательства делятся на типичные, комбинированные, расширенные и сочетанные.
Типичные операции подразумевают объем резекции, необходимый для данной локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети сигмы в стадии I и II типичной операцией будет сегментарная резекция сигмовидной кишки, но для той же локализации в III стадии адекватной будет уже только левосторонняя гемиколэктомия.
Комбинированными называются операции, при которых из-за распространения опухоли резецируется не только толстая кишка, но и какой-либо другой орган.
Расширенные резекции — увеличение по сравнению с типичным объемом резекции толстой кишки из-за распространения опухоли или наличия синхронных опухолей.
К сочетанным операциям относится удаление или резекция наряду с толстой кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холецистэктомия, овариэктомия и т. п.).
Хирургическое лечение рака ободочной кишки.
При раке ободочной кишки объем резекции в зависимости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до субтотальной резекции ободочной кишки. Наиболее часто выполняются дистальные резекции сигмовидной кишки, сегментарная резекция сигмовидной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, правосторонняя гемиколэктомия, субтотальная резекция ободочной кишки.

При поражении лимфатических узлов рекомендуется выполнять расширенные объемы резекции.
Резекции ободочной кишки следует заканчивать формированием анастомоза с восстановлением естественного кишечного пассажа при соблюдении следующих условий: хорошая подготовка кишки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне предполагаемого анастомоза.
Для формирования анастомоза наибольшее распространение получил двухрядный узловой шов атравматической иглой. Возможно также использование и других вариантов анастомозирования: механический скрепочный шов, механический шов из рассасывающегося материала или металлом с памятью формы, однорядный ручной шов и др.

При осложнениях опухоли, срочных или экстренных операциях на неподготовленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапному лечению. На первом этапе следует не только устранить возникшие осложнения, но и удалить саму опухоль, на втором — восстановить естественный кишечный пассаж. К таким способам хирургического лечения относятся операция Микулича с формированием двуствольной колостомы и операция Гартмана — формирование одноствольной колостомы и ушивание дистального отрезка толстой кишки наглухо. Восстановление естественного кишечного пассажа производится через 2—6 мес. по нормализации состояния больного.
Хирургическое лечение рака прямой кишки.
Долгое время в онко-проктологии господствовало мнение о том, что наиболее радикальным вмешательством при раке прямой кишки любой локализации является экстирпация органа, подразумевающая удаление не только самой прямой кишки, но и всех структур ее запирательного аппарата. Работы В. Р. Брайцева (1910), С. А. Холдина (1977) и их последователей по изучению схемы лимфооттока от прямой кишки заставили изменить эти представления. Установлено, что лимфа от прямой кишки оттекает в основном по двум направлениям. Если условно разделить прямую кишку поперечной плоскостью на уровне 6 см от края заднего прохода, то из отделов, лежащих ниже этой плоскости (анальный канал, нижнеампулярный отдел), отток лимфы происходит в основном по ходу средне- и нижнепрямокишечных сосудов, т. е. вниз и в стороны. Основные зоны метастазирования наряду с параректальными узлами — это паховые, тазовые и подвздошные лимфатические узлы. От отделов, лежащих выше 6 см (средне- и верхнеампулярный отделы), отток лимфы осуществляется по ходу верхних прямокишечных сосудов, поэтому при такой локализации опухоли нет необходимости в удалении заднего прохода, пересечении порций леватора и широкого удаления тазовой клетчатки.
При расположении опухоли в анальном канале и нижнеампулярном отделе прямой кишки целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы. Суть операции заключается в удалении прямой кишки вместе с замыкательным аппаратом, при этом полностью убирается параректальная клетчатка, пересекается мышца, поднимающая задний проход, и убирается клетчатка малого таза. В левой подвздошной области формируется забрюшинная плоская колостома. Лапаротомная и промежностная раны ушиваются наглухо.

При расположении опухоли на 7—10 см от края заднего прохода возможна брюшно-анальная резекция, которая выполняется двумя бригадами хирургов — брюшной и промежностной (как при экстирпации). Промежностная бригада хирургов трансанальным доступом циркулярно рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней границей анального канала до соединения с абдоминальной бригадой хирургов. Операция заканчивается одним из трех способов: формирование колоанального анастомоза ручным швом, низведение отделов ободочной кишки в анальный канал с избытком, создание бесшовного адгезивного анастомоза либо наложение временной концевой колостомы. Выбор способа окончания брюшно-анальной резекции определяется состоянием больного, выраженностью перифокального воспаления, наличием других осложнений, например кишечной непроходимости.
Благодаря развитию хирургической техники и созданию нового поколения сшивающих аппаратов при этой локализации опухоли возможно выполнение низких передних резекций.
Трансанальное эндомикрохирургическое иссечение новообразований выполняют в стадии Tis—T2N0M0 при опухоли менее 3 см в диаметре выше зубчатой линии до 15 см от края ануса с помощью операционного ректоскопа с оптической насадкой и микрохирургического инструментария, позволяющего иссечь опухоль в пределах здоровых тканей и восстановить дефект стенки кишки.

Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет не прибегать к абдоминальному доступу при наличии высокодифференцированного рака прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии Т1—T2N0M0, располагающегося в пределах 0—3 см выше зубчатой линии.
В случае расположения дистального края высокодифференцированной аденокарциномы прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии T1—T2N0M0 ниже зубчатой линии альтернативным подходом является выполнение секторальной резекции прямой кишки и анального канала.
Комбинированное и комплексное лечение рака толстой кишки.
С целью многофакторного воздействия на опухолевый процесс, ан-тибластики за счет девитализации опухолевых клеток, уменьшения массы опухоли, что создает благоприятный фон для последующего оперативного вмешательства, используются различные виды комбинированного и комплексного лечения.
Наши данные свидетельствуют о значительной радиочувствительности аденокарциномы ободочной кишки, для облучения которой используется тормозное излучение бетатрона с энергией 25 МэВ. Более чем у 50 % больных после облучения существенно уменьшался размер опухоли за счет девитализации раковых клеток. Это создает более благоприятные условия для оперативного вмешательства: снижается возможность имплантации опухолевых клеток, повышается не только антибластичность, но и асептичность, так как значительно уменьшается и перифокальное воспаление.
Отдаленные результаты комбинированного лечения рака ободочной кишки свидетельствуют о его значительном эффекте, особенно при локализации опухоли в правой половине кишки. Целесообразно облучать местнораспространенные опухоли.
При комбинированном и комплексном лечении рака прямой кишки картина несколько иная. Используемое при этой локализации химиолучевое (телегамматерапия, 5-фторурацил, фторафур) воздействие также вызывает непосредственный эффект в виде уменьшения массы опухоли, а иногда визуально ее исчезновения, девитализации опухолевых клеток, не увеличивая частоту пред-, интра- и послеоперационных осложнений. Однако выживаемость больных раком прямой кишки значительно не улучшается, что, скорее всего, связано с невозможностью во время операции убрать лимфатические узлы во всех зонах предполагаемого метастазирования. 5-летняя выживаемость больных, подвергшихся комбинированному или комплексному лечению, по данным ГНЦК, незначительно превышает таковую после хирургического лечения.
Существует множество схем комплексного и комбинированного лечения, включающих в себя пред- и послеоперационное химиолучевое воздействие, использование по отдельности лучевой и химиотерапии, а также их различные комбинации.
Поскольку установлена невысокая эффективность лучевой и химиотерапии как самостоятельных видов лечения рака толстой кишки, их можно рекомендовать только с паллиативной целью, когда невозможно применить другие методы.

Прогноз.

Прогноз при раке толстой кишки зависит от стадии опухолевого процесса. В начальных стадиях заболевания (IA стадия, T,N0M0) 5-летняя выживаемость после радикальных операций может достигать 90 %. Однако с увеличением стадии заболевания результаты значительно ухудшаются. У больных с поражением лимфатических узлов 5-летняя выживаемость составляет не более 50 %, а при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки — не более 20 %. Отдаленные результаты операций по поводу рака прямой кишки несколько хуже. В среднем 5-летняя выживаемость пациентов, перенесших радикальные операции, составляет 50 %, при этом также прослеживается зависимость отдаленных результатов от стадии процесса.

Необходимо регулярно обследовать лиц, оперированных по поводу колоректального рака, поскольку в дальнейшем у них возможно появление рецидива заболевания и отдаленных метастазов. Нельзя ограничиваться только опросом и осмотром явившихся с какими-либо жалобами больных, так как на ранних стадиях рецидив рака толстой кишки может никак себя не проявлять. Необходимо проводить осмотр каждые 3 мес. с использованием пальцевого исследования, ректоромано-, колоно- или ирригоскопии оставшихся отделов толстой кишки; 1 раз в 6 мес. — ультразвуковое исследование печени, брюшной полости и полости малого таза, рентгенография грудной клетки. Из лабораторных анализов может быть полезным определение уровня раково-эмбрионального антигена. При подозрении на рецидив для более точной диагностики необходима компьютерная или магнитно-резонансная томография.
85 % местных рецидивов выявляются в течение первых 2 лет после операции, а средний срок появления рецидивов равен 13 мес. По данным ГНЦК, при своевременном обнаружении рецидивов и метастазов у 1/3 больных можно выполнить их хирургическое удаление. Остальным пациентам, к сожалению, приходится рекомендовать паллиативное лечение (лучевое и химиотерапию), которое несколько облегчает их положение.

Управляемая локальная гипотермия при лечении заболеваний прямой кишки

Управляемая локальная гипотермия при лечении заболеваний прямой кишки

Управляемая локальная гипотермия при лечении заболеваний прямой кишки

Кафедра факультетской хирургии № 1 Национального медицинского университета им. АЛ. Богомольца Дорожная клиническая больница № 1, ст. Киев

Несмотря на широкое применение локальной гипотермии для лечения разных заболеваний, в настоящее время еще недостаточно точно определены указания и противопоказания к применению этого лечебного фактора в проктологии, не исследованы местные и общие реакции организма при гипотермии для ткани прямой кишки при различных ее заболеваниях и в послеоперационной период. Нами изучено воздействие управляемой локальной гипотермии прямой кишки на течение в ней послеоперационного воспалительного процес Для этой цели использовали радиоактивный фосфор, так как клетки воспалительного очага имеют повышенную способность накапливать этот радионуклид вследствие усиления их метаболической активности. Исследования провезли на беспородных собаках обоего пола, которых разделили на три группы.
Первая группа служила контролем и оперативному вмешательству не подергалась; животным второй группы проводили операцию, имитирующую геморроидэктомию; в третьей группе спустя 24 ч после удаления геморроидальных узлов проводили локальную гипотермию прямой кишки. Выраженность воспалительного процесса в прямой кишке после геморроидэктомии измерялся методом радиоактивной индикации с использованием радиоактивного фосфор Р в виде водного раствора Na2HP04, который вводили животным внутрибрюшной из расчета 1 МБ к/кг. Подсчет радиоактивности проводили у интактильных и оперированных животных, определяя накоплениях 32P в крови и слизистої подслизистом слое ткани прямой кишки. Программа после исследований включала изучение распределения 32Р в тканях прямой кишки интактных живет ных, животных, которым была выполнена операция, имитирующая геморрвой идэктомию, т. е. в условиях развития послеоперационного воспаления, а также животных, которым после оперативного вмешательства была применена локалі -ная гипотермия прямой кишки.
Данные экспериментальных исследований показали, что локальная гипотез мия прямой кишки оказывает выраженное противовоспалительное действие уменьшая относительную радиоактивность более чем в два раза. Причем эффект локальной гипотермии сохраняется и на вторые сутки, а степень выраженного воспалительного процесса при изучении накопления в тканях 32Р была достоверно ниже у собак третьей группы по отношению ко второй.

Результаты этих исследований послужили основанием для применения управляемой локальной гипотермии в клинике после операций на прямой кишки. Управляемую локальную гипотермию прямой кишки применили в послеоперационный период у 1309 больных после различных промежностных операций (иссечение острого геморроя — у 384 больных; иссечение хронического гемороя — у 258; иссечение трещин заднепроходного канала — у 223; иссечение сагщей прямой кишки — у 211; удаление заднепроходных папиллом — у 206 больных; после анопластики по поводу стриктур прямой кишки — у 27 больных).

Для проведения локальной управляемой гипотермии прямой кишки использовали термоэлектрическую установку «Ярослава» по следующей методике:через 12—18 ч после оперативного вмешательства в прямую кишку на глубину 4—6 см вводили предварительно обработанный мазью аппликатор диаметром 1 см, длинной 8 см, соединенный с регулируемым источником холода. Гипотермию проводили при температуре аппликатора 5±2,0 °С в течение 20 мин. Уже через 5—7 мин болевой синдром в прямой кишке уменьшался, а через 15—20 мин полностью исчезал почти у всех больных. Затем аппарат переключался на пригревание аппликатора до температуры 38 °С в течении 10 мин. Уже после одного сеанса гипотермии у больных исчезали боли в прямой кишке, не требовалось введения анальгетиков и наркотических препаратов, акт дефекации протекал практически безболезненно. У данной группы больных ни разу не возникло осложнение, связанное с воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей.
Учитывая выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие управляемой локальной гипотермии прямой кишки использовали этот метод лечения в амбулаторных условиях у 1171 больных. Из них заднепроходной наблюдался у 252 больных, хронические трещины, сфинктериты — у 358. практиты — у 265, прокталгия — у 296 больных. Курс лечения составлял 10 сеансов локальной гипотермии.

При прокталгиях управляемую локальную гипотермию прямой кишки проводили при температуре аппликатора 7±2,0 °С в течение 5 мин с последующим прогреванием до температуры аппликатора 25 °С в течение 3 мин. Цикл повторяется трижды. Через 3—4 сеанса отмечалось уменьшение боли в прямой кишке после 6—7 сеансов все больные полностью прекращали принимать анальгетики и седативные препараты, без которых до лечения не могли обходиться. При практитах гипотермию проводили при температуре аппликатора 15 °С в течении 3 мин, затем прогревали аппликатор до 30 °С в течение 3 мин. Цикл повторили трижды. При контрольной ректороманоскопии через 10 сеансов, явления практита исчезли. При трещинах заднепроходного канала локальную гипотермию проводили при температуре аппликатора 2 °С в течение 5 мин с последующим прогреванием аппликатора до 25 °С. Цикл повторяли 3—4 раза. У 98 % больных был получен хороший и отличный результат. У 2 % больных через 1,5— 2 мес проводили повторный курс лечения. Осложнений после применения управляемой локальной гипотермии прямой кишки не наблюдали.
Учитывая хорошие результаты применения управляемой локальной гипотермии прямой кишки при амбулаторном и стационарном лечении больных с заболеваниями прямой кишки, можно рекомендовать использование этого метода в лечебно-профилактических учреждениях.
УДК616.345+616.345-083.98+616.35
В.Б. Короленко, Ю.М. Безпалько, К.В. Короленко, Г.С. Морской, О.В. Никонюк

Патогенез та лікування тромбозу гемороїдальних вузлів

Патогенез та лікування тромбозу гемороїдальних вузлів

Патогенез та лікування тромбозу гемороїдальних вузлів
В.Б. Короленко

Геморой — одне з найпоширеніших захворювань людини. На нього страждають до 10% дорослого населення (40% хвороб проктологічного профілю). Найчастішим ускладненням геморою є тромбоз гемороїдальних вузлів (27,6%-67%). Проте і донині не існує спільної думки про патогенез цього ускладнення, що знайшло своє відображення у довгому переліку синонімів: защемлений геморой, гострий гемороїдальний тромболебіт, гострий геморой, аноректальний тромбоз, підшкірна гемотома та інші. Хибне трактування патогенезу може бути причиною помилкових дій лікаря. Так, І.М.Альф (1973), керуючись поняттям «защемлений геморой», пропонує виконувати задню дозовану сфінктеротомію, що суттєво не впливає на перебіг хвороби, а залишені гемороїдальні вузли в подальшому стають субстратом для повторних ускладнень.
В сучасній літературі більшість авторів схиляються до думки, що тромбоутворення у гемороїдальних вузлах є наслідком крововиливу до кавернозного синусу, а запальна реакція тканин має вториний характер. Прогресування запального процесу відбувається в результаті інфекції; що проникає через дефекти слизової оболонки.
В результаті проведених гістологічних досліджень вдалося простежити деякі морфологічні особливості, котрі допомагають зрозуміти окремі ланки в механізмі ушкодження. Так, зауважено гіпертрофію м’язевого шару відвідних вен і звуження їх просвіту. Цей факт вказує на тривале тонічне скорочення цих судин, а це, в свою чергу, супроводжується переповненням синусів і стазом, а значить і гіперкоагуляцією в системі кавернозним вен. На початкових стадіях тромбозу кавернозних вен виявляються ділянки ушкодження ендотелію напластування фібрину, агрегації еритроцитів. Опасисті клітини (котрі містять гепарин), розташовуються переважно уздовж завиткових артерій. На початкових стадіях тромбозу, коли ще немає ознак організації, кількість опасистих клітин різко зростає, що, певно, супроводжується секрецією гепарину. Згодом ця система виснажується.

Розвиток інфекції, в свою чергу, сприяє гіперкоагуляції за рахунок стафілокінази та інших подібних субстанцій, які активують тромбокіназу. Таким чином, в початкових механізмах тромбозов гемороїдальних вузлів важливу роль відіграють гемомікроциркуляторні порушення, які призводять до сповільнення кровообігу в кавернозних венах гіперкоагуляції і, як результат останнього-пошкодження ендотелію. Тому вважаємо, що тромбофлебіт майже завжди має вторинний і характер.
Результати поданих вище досліджень лягли в основу розробки клінічної класифікації тромбозу гемороїдальних вузлів. Усі випадки тромбозу ми розподіляємо на 3 групи, в залежності від ступеню тяжкості:

  • 1 ступінь — тромбовані гемороїдальні вузли щільні, напружені, різко болючі. Анодерма з помірним набряком, гіперемією;
  • 2 ступінь — вузли синьо-багряного кольору, з набряком, напружені. Набряк розповсюджується на слизову оболонку та перианальну шкіру, але без ознак некрозу;
  • 3 ступінь — вузли значно збільшені в розмірах, розповсюджений набряк слизової оболонки та шкіри, зовнішні та внутрішні вузли можуть зливатися в єдиний конгломерат. Тромбовані вузли синьо-багряного кольору з чорними ділянками некрозу.

Навколо тактики лікування тромбозу гемороїдальних вузлів продовжується дискусія. Обговорюються три напрямки у лікуванні: консервативний, комбінований і оперативний. Прихильники консервативного лікування вдаються до застосування різноманітних свічок, мастил з ферментами, антикоагулянтами, антисептиками, використовують блокади, лазеротерапію, електромагнітне поле та ін. (Е.І.Назаров, 1983, О.П.Тарасенко, 1985 та інші). Консервативне лікування сприяє затуханню запального процесу, зменшенню болю, але не може радикально урвати хворобу. Термін непрацездатності з приводу чергового ускладнення геморою триває від 1,5 до 4-5 тижнів, а загострення трапляються двічі-тричі на рік. Ми вдавалися до консервативного лікування у 87 хворих. Після виписки зі стаціонару рекомендували прибути до клініки через 1-3 місяці для планової операції-гемороїдектоміх. Повернулося для радикального оперативного лікування лише 13,8% хворих, в той час як рецидив тромбозу протягом 2 років спостережень сягав близько 85%. Висока частість рецидивів, тривалість та нерадикальність консервативного методу лікування змусили нас відмовитись від нього. Проте, в окремих ситуаціях (близько 5-12% випадків) цей метод може залишитися єдиним сприятним виходом зі становища.

Комбінований метод лікування (консервативна терапія в гострому периоді і наступна операція) застосовували у 70 хворих. Середній ліжко-день до операції складав 6,2 + 0,5, після операції- 8,4 + 0,5. Середній термін перебування у стаціонарі становив 14,7 + 0,7 ліжко-дня. Головна перевага комбінованого методу лікування — можливість радикально вилікувати геморой. З іншого боку, виникає можливість провести до операції ендоскопічне дослідження прямої кишки (після «стухання» гострих явищ). Проте ефективність консервативних заходів у «гострому» періоді буває не завжди, іноді тромбоз гемороїдальних вузлів ускладнюється гострим парапроктитом. Інший недолік цієї методи- тривале (до 14 днів і більше) перебування хворого у стационарі. Тому в нашій клініці перевагу ми надавали третьому способу; оперативному лікуванню в той самий день, як хворий потрапляв до стаціонару. До цієї групи увійшло 284 (64,4%) хворих.
За віком, статтю, супутньою патологією і ступнем тромбозу всі трі групи спостереженні репрезентативні, що дозволяє порівняти результати лікування. Усім хворим виконувалася стандартна операція; гемороїдектомія за Мілліганом-Морганом у модифікації НДІ проктології. Видаляли по три гемороїдальних комплекси (за 3,7,11 год.), навіть коли тромбованими були лише два чи один вузол. Показами до операції були : тромбоз гемороїдальних вузлів ІІ-Ш ступню тяжкості за будь-якої локалізації; тромбоз І ступню, у разі повторного випадку; а також коли тромбоз виникав на тлі хронічного геморою ІІ-Ш ступню (з ознаками значної гіпертрофії, випадання вузлів, частими епізодами кровотеч).
Протипоказами до операції в «гострому періоді» вважаємо: тромбоз гемороїдальних вузлів, як симптом пухлини товстої кишки; наявність онкологічних хвороб іншої локалізації; гіпертонічна хвороба ІІ-Ш ст.; серцево-судинна недостатність II-III ст.; тяжкі бронхо-легеневі хвороби (туберкульоз в активній фазі, бронхіальна астма, тощо); аденома передміхурової залози ІІ-Ш ст.; стриктури уретри; хронічний пієлонефрит; хвороби крові; інші систенмні порушення, що важко коригуються.

Перед операцією інструментального дослідження прямої кишки не проводили, (цей факт є певним недоліком даної тактики лікування), але у випадках тромбозу одного , а іноді й двох вузлів є можливість виконати пальцьове дослідження і навіть ректороманоскопію. Усім хворим , котрим не проводилось інструментальне дослідження до операції, ми виконували ректороманоскопію амбулаторно через 2-3 тижні після операції.
Тактика у післяопераційному періоді активна: на наступний день після операції призначаються послабляючі засоби (олія); жирова клізма, дієта 1а, що сприяє актові дефекації вже на 1-2 добу. Після дефекації — туалет перианальної зони, при значному болі- ректальні свічки з анестетиком. 1-2 рази (протягом тижня після операції) проводимо дослідження прямої кишки пальцем з метою контролю процесу загоювання, або коли виникають ознаки гнійних ускладнень.
Антикоагулянти не призначаємо. Ми провели спеціальні дослідження коагуляційної здатності крові і суттєвих змін ані у бік гіпо-, ані убік гіперкоагуляції, як не дивно, не виявили. Вважаємо, що активний режим з першого дня після операції, стимуляція функції прямої кишки є достатніми неспецифічними засобами профілактики тромбоемболічних ускладнень.

Антибіотики в типових ситуаціях не призначалися. Наші бактеріологічні дослідження підтвердили літературні дані, що у 96,6% випадків тромбозу гемороїдальних вузлів має місце анаеробна інфекція, проте з досить сприятливими прогнозом. Тому ми призначали метранідазол, а іноді і в комбінації з антибіотиками широкого спектру дії, лише коли запальний процес виходив за межі тромбованих вузлів, супроводжувався лихоманкою, ознаками інтоксикації тощо.
Порівняльний аналіз результатів операції III та II групи спостережень свідчить, що активна тактика(операція в гострому періоді) не призвела до збільшення відсотку післяопераційних ускладнень. Так, значний набряк перианальної зони після операції за умов комбінованого лікування зареєстровано у 4,3 + 2,4%, а за умов активного оперативного лікування ( операція в 1-й день) — у 2,5 + 0,9%. Затримка сечі виникала відповідно у 10,0+ 3,6%:9,9+1,8% хворих. Гострий парапроктит виник у 1 хворого з кожної групи, що складає відповідно 1,4+1,4% і 0,4 + 0,4%.
В той же час тривалість ліжко-дня зменшилась у порівнянні з другою групою з 14,7 до 7,5 + 0,3.
З метою покращання стану хворого у перші дні після операції, а також скорочення показника післяопераційного ліжко-дня ми застосували метод локальної гіпотермії після операції на прямій кишці. Застосуванню цього методу в клініці передували експериментальні дослідження на тваринах (собаки), які продемонстрували, що локальна гіпотермія прямої кишки більш аніж удвічі зменшує судинну проникливість (що гальмує післяопераційну запальну реакцію), а також супроводжується тривалим аналгізуючим ефектом. Розроблена на кафедрі методика післяопераційної гіпотермії прямої кишки застосована у 126 хворих після гемороїдектомії. Використовували термоелектричну установку «Ярослава» (створену у ЦНДІ «Електроніка»). На наступний день після операції після видалення тампону у пряму кишку вводили аплікатор, змащений інертним жиром. Найпростіший режим гіпотермії: температура +5 градусів за Цельсієм протягом 20 хвилин, потім + 18 градусів протягом 10хв.; цикл можна повторити 2-3 рази. Вже через 5-7 хвилин біль у ділянці прямої кишки ущухає, а через 15-20 хвилин у 85% хворих зникає зовсім. Акт дефекації після сеансу гіпотермії майже без болю, що значно покращує нервово-психічний стан хворих.
Застосування способу локальної гіпотермії дозволило значно покращити стан хворого в перші дні після операції, зменшити термін перебування у стаціонарі до 3,1 + 0,1 ліжко-дня.
ВИСНОВКИ.
Консервативне лікування тромбозу гемороїдальних вузлів не виліковує хворих, а лише ліквідує запальний процес та тромбоз; у 85% хворих виникає рецидив хвороби.
Виконання оперативного втручання після консервативного лікування(комбінований метод) ліквідує запальний процес і виліковує хворих від геморою. Проте тривалість перебування хворих у стаціонарі сягає 14,7 діб.

Хірургічне лікування тромбозу гемороїдальних вузлів одразу, коли хворий потрапляє до стаціонару, дозволяє радикально вилікувати геморой. Подібна тактика скорочує час перебування хворого у стаціонарі до 7,5 ліжко-днів.
Застосування локальної гіпотермії, активне ведення післяопераційного періоду значно зменшує больовий синдром, дозволяє скоротити термін перебування хворого у стаціонарі до 3,1 ліжко-днів.

Той факт, що в мікрофлорі тромбованих гемороїдальних вузлів переважають анаероби, повинен враховуватися у разі призначення антибактеріальної терапії (другий або третій ступінь тяжкості тромбозу, загроза гнійно-септичних ускладнень).

Лечение заболеваний прямой кишки с использованием управляемой локальной гипотермии

Лечение заболеваний прямой кишки с использованием управляемой локальной гипотермии

Лечение заболеваний прямой кишки с использованием управляемой локальной гипотермии

В. В. КОРОЛЕНКО, В. Н. МАЛЬЦЕВ, И. С. ТКАЧУК

Использование холода в лечебных целях известно давно. Применение локального охлаждения органов замедляет темп обменных процессов в пораженных тканях, что приводит к экономному расходу запасов питательных веществ, находящихся в клетках и межклеточной Жидкости. Кроме того, угнетается процесс всасывания продуктов распада тканей, образующихся в результате операционной травмы; в области охлаждения понижается потребление кислорода. Учитывая эти свойства, а также противовоспалительное и обезболивающее действие холода, представляет большой интерес применение локальной управляемой гипотермии прямой кишки для лечения некоторых ее заболеваний (анальной трещины, проктиты, сфинктериты, анальный зуд, прокталгия) и: использование в послеоперационном периоде после промежностных операций.

Экспериментальные исследования, проведенные нами, показали, что управляемая локальная гипотермия прямой кишки более чем в два раза уменьшает выраженность послеоперационного воспалительного процесса. Как источник холода использовали термоэлектрическую установку «Ярослава», изготовленную в ЦНИИ «Электроника». Методика проведения локальной гипотермии прямой кишки заключалась в следующем: через 12—18 часов после оперативного вмешательства в прямую кишку вводят предварительно обработанный мазью аппликатор, соединенный с регулируемым источником холода (установка «Ярослава»). Диаметр аппликатора 1,0—1,5 см, длина до 8 см. Локальную гипотермию проводили при температуре аппликатора + 2°С в течение 20 минут. Уже через 5—7 минут болевой синдром в прямой кишке уменьшался, через 15—20 мин. практически полностью исчезал у всех больных. Затем аппарат переключали на прогревание аппликатора до 38°С в течение 10 минут. При прогревании происходит резкое расширение сосудов, обусловленное ответными импульсами нервной системы на первоначальное охлаждение. Через і—2 мин. после начала действия источника тепла расширение сосудов принимает более интенсивный характер, обусловленный местной реакцией на нагрев для увеличения теплоотдачи. Цикл смены температурного воздействия повторяют дважды. Уменьшенный охлаждением воспалительный процесс и снятый болевой синдром со значительно улучшенным, после прогревания, кровообращением, создает хорошие условия для. заживления операционной раны. Уже после одного сеанса гипотермии у больных исчезают боли в прямой кишке, не требуется введение аналгетиков и наркотических препаратов, акт дефекации протекает безболезненно. У данной группы больных ни разу не возникало осложнений, связанных с воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей.

Применение управляемой локальной гипотерии в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу геморроя, позволило снизить послеоперационный койко-день с 9>2 до 3,1; у больных, после иссечения трещин анального канала, с 7,2 до 2,7.
У 43 больных, с использованием локальной гипотермии при разных температурных режимах, проведено амбулаторное консервативное лечение следующих заболеваний: анальный зуд — 9 больных; прокталгия — 14 больных; трещины анального канала; сфинктериты— 8; проктиты—12. Курс лечения занимал 10 сеансов.У всех больных получен хороший непосредственный результат лечения. Учитывая хорошие результаты применения локальной управляемой гипотермии прямой кишки, можно рекомендоватьметод лечения в лечебно-профилактических учреждениях.

ии в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу геморроя, позволило снизить послеоперационный койко-день с 9>2 до 3,1; у больных, после иссечения трещин анального канала, с 7,2 до 2,7.
У 43 больных, с использованием локальной гипотермии при разных температурных режимах, проведено амбулаторное консервативное лечение следующих заболеваний: анальный зуд — 9 больных; прокталгия — 14 больных; трещины анального канала; сфинктериты— 8; проктиты—12. Курс лечения занимал 10 сеансов.У всех больных получен хороший непосредственный результат лечения. Учитывая хорошие результаты применения локальной управляемой гипотермии прямой кишки, можно рекомендоватьметод лечения в лечебно-профилактических учреждениях.

Криохирургия внутреннего геморроя

Криохирургия внутреннего геморроя

Криохирургия внутреннего геморроя
Захараш М.П., Короленко В.Б., Мальцев В.Н., Короленко К.В., Морской Г.С., Никонюк В.Н.
Украина, Киев. Национальный медицинский университет им. академика А.А. Богомольца,
Кафедра факультетской хирургии №1 Дорожная клиническая больница №1 ст. Киев
The authors have analysed the experience in cryosurgical treatment of internal haemorrhoid under out-patient conditions.
In total, 897 patients underwent cryosurgery. The technique of cryodestruction of haemorrhoids is described together with the peculiarities of postoperative period. The advantages of cryodestruction of haemorrhoid are outlined in comparison with surgical treatment of haemorrhoid.
В клинике факультетской хирургии метод криодеструкции геморроя осуществляется с 1980 г. В амбулаторных условиях эта методика использована нами при лечении у 897 больных. Геморрой — I степени наблюдался у 23,5% больных; ІІ степени у 26% ; III степени у 47%; IV степени у 3%;.

Среди сопутствующих заболеваний чаще всего встречалась патология сердечно- сосудистой системы (16,5%),желудочно-кишечного тракта (14,8%),органов дыхания (9,9%), другие — (9,2%).
Для диагностики геморроя выполняли комплексное проктологическое исследование, включающее пальцевое исследование прямой кишки, осмотр ректальным зеркалом, выполнение ректороманоскопии, по показаниям — фиброколоноскопию или иррригоскопию.
Перед криодеструкцией больным выполняли общеклинические лабораторные исследования, электрокардиографию, по показаниям — другие исследования.

Предоперационная подготовка включала очистительную клизму вечером и в день операции, бритье промежности. Анестезия не проводилась. Эмоционально лабильным больным непосредственно перед операцией назначали седативные препараты.
Криодеструкцию выполняли по методике локального поэтапного криовоздействия на отдельные внутренние геморроидальные узлы рабочей частью криозонда. Для этого в прямую кишку вводили анорасширитель, имеющий боковой «вырез-ловушку», через который пролабировали внутренние геморроидальные узлы- Криовоздействие проводили при температуре аппликатора минус 170°С- 180°С.
«Промораживали» узлы расположеные на 3, 7 и 11 часах. Критерием для прекращения криовоздействия служило замораживание геморроидального узла до его основания (образования ледяного шарика.). Время криовоздействия колебалось от 2,5 до 5 минут. После оттаивания, геморроидальные узлы подвергали повторному замораживанию. Двухцикловое криовоздействие позволяло достичь надежного развития крионекроза геморроидальных узлов.
Во время криодеструкции больные иногда отмечали неприятные ощущения в виде чувства жжения, покалывания, связанные с воздействием холода. После завершения криовоздействия в прямую кишку вводили на сутки мазевой тампон. Вся операция криодеструкции геморроя продолжалась 30-40 минут.

После операции больным разрешали принимать обычную для них пищу, за исключением пряностей и алкоголя. Желательным считали употребление послабляющих продуктов. В послеоперационном периоде назначали метронидазол по одной таблетки 2 раза в сутки, свечи с метилурацилом. Клиническое наблюдение за больными, перенесшими криодеструкцию геморроидальных узлов показало, что Послеоперационный период у них протекает благоприятно.
Больные активны, свободно ходят сразу же после окончания сеанса криодеструкции. Диурез самостоятельный, первая дефекация малоболезненная, функциональная способность сфинктера заднего прохода не нарушается.

После криовоздействия характерно наличие серозно-геморрагических выделений, субфебрильной лихорадки, которые исчезают через 3-5 суток. При распространении зоны некроза на зубчатую линию возможны болевые ощущения, которые купируются приемом обезболивающих препаратов (солпадеин, панадол), свечами с анестезином, новокаином. Также возможен незначительный нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ при контрольном проведении общего анализа крови.
Сразу после криодеструкции геморраидальных узлов развиваелся отек ткани, достигающего максимума к 3-4 суткам после операции, что сопровождалось обильными серозно-кровянистыми выделениями, часто с неприятным запахом. Геморроидальные узлы приобретали темно-багровую окраску с неоднородной интенсивностью. На 2-3 день четко определялась демаркационная линия. На 5-7 сутки появлялись признаки некроза, а геморроидальные узлы приобретали синюшно-багровый цвет. Отторжение некротических тканей происходило на 7-10 сутки (в более поздние сроки — при деструкции больших тканевых массивов).
После отторжения некротических тканей оказыванием доступны для осмотра раневые поверхности, покрытые нежной грануляционной тканью. При этом уменьшались и прекращались обильные выделения. Полная эпителизация дефектов в зависимости от их размеров завершалась через 3-4 недели. Нами при контроле процессов заживления изучены цитологические процессы методом раневых отпечатков: в первые 3-4 суток обнаруживалось значительное количество эритроцитов, уменьшающееся на 5-7 сутки. В эти же сроки появлялись лейкоциты, число которых в поле зрения
достигало 40-50. На 14-17 сутки после криодеструкции в поле зрения насчитывалось 10-15 эритроцитов, 15-20 лейкоцитов (не::йрофилы), плазматические клетки. Особый интерес представляет изучение морфологических изменений, возникающих после кргаодеструкции и в процессе заживления. У24 оперированных больных брали биоптаты из замороженных геморроидальных узлов и по линии демаркации. В них выявлены воспалительные, регенераторно-пролиферативные и дистрофические изменения клеточно-тканевых структур раззличной степени, которые зависели от длительности заболевания, его стадии и носили очагово-распространенный характер. В течении первых трех суток после криодеструкции обшаруживались резко выраженные гемоциркуляторные изшенения в системе микрососудов с выраженным перриваскулярным отеком и кровоизлияниями. В базальном слое анодермы наблюдалось митотическое деление, четко определялись границы между клетками, в клетках шиловидного слоя отмечали вакуолизацию и просветление цитоплазмы. Изменения в плоском эпителии носили очаговый характер, что является проявлением компенсаторных процессов. Определялись расстройства в системе микроциркуляторного русла подслизистого слоя прямой кишки, проявляющиеся в полнокровии капилляров, кровоизлияниях и тромбозе. Последний отмечен и в венах среднего и крупного калибра. Признаки организации тромба были незначительны. , На 5-6 сутки после криовоздействия значительно снижалась степень дисциркуляторных расстройств и воспалительных изменений в клеточно-тканевых структурах. Этта тенденция была особенно выражена на 9-10 сутки после операции, когда уменьшалось проявление дисциркуляторных растройств и дистрофических изменений в железистых образованиях и подлежащих тканях, нормализовалось соостояние покровного эпителия и клеток желез. В подлежащих тканях слизистого слоя наблюдались вновь образованные коллагеновые волокна в окружении фибробластов.
На основании приведенных результатом исследований можно установить определенную динамику морфологических изменений в биоптатах геморроидальных узлов в различные периоды после криодеструкции. В ранние сроки отмечаются умеренно выраженные изменения воспалительного и дистрофического характера возникающие на фоне расстройств гемодинамики в системе сосудов микроциркуляции. В дальнейшем наблюдается уменьшение воспалительно-дистрофических процессов в клеточно- тканевых структурах, снижение дисциркуляторных расстройств и развитие коллагеновой ткани с формированием; соединительнотканных образований в подлежащей ткани.
Указанные процессы отражают реакцию организма на криовоздействие, которое является своего рода биостимулятором тканевых регенеративных процессов и способствует более раннему и эффективному заживлению тканей, чем при других способах лечения геморроя.

Сравнение течения послеоперационного периода после криодеструкции с аналогичным периодом у репрезентативной группы больных после хирургического лечения показало, что после криодеструкции значительно уменьшается число послеоперационных осложнений. Если выраженный отек перианальной области после оперативного удаления геморроидальных узлов наблюдается у 5,7% больных, то после криодеструкции — 0,9%, задержка мочеиспускания после оперативного лечения возникает у 7-10% больных, после криовоздействия — ни у одного, сильный болевой синдром после операции возникает у 2,9% больных после криовоздействия — у 0,5% больных.
Среднее время утраты трудоспособности составляет от 1-2 до 10-12 дней в зависимости от степени тяжести геморроя.
Таким образом к несомненным достоинствам криогеморроидэктомии при правильном техническом ее выполнении следует отнести: возможность выполнения ее в амбулаторных условиях; хорошую переносимость больными; бескровность и безболезненность; возможность проведения операции без обезболивания; снижение количества осложнений; сокращение сроков нетрудоспособности.
Однако, следует отметить, что метод нельзя считать простым. Криодеструкция геморроидальных узлов должна проводиться квалифицированными проктологами, имеющими достаточный клинический опыт, прошедших подготовку в проктологическом центре.

Криодеструкция внутренних геморроидальных узлов в амбулаторных условиях

Криодеструкция внутренних геморроидальных узлов в амбулаторных условиях

Криодеструкция внутренних геморроидальных узлов в амбулаторных условиях

В. Б.Короленко, В.Н.Малчьцев, К.В.Короленко, Г.С.Морской, О.В.Никонюк
Национальный медицинский университет, Дорожная клиническая больница №1,
г. Киев, Украина
Значительная распространенность геморроя — от 13 до 28% больных проктологических стационаров — требует внедрения в практику амбулаторных методов его лечения. Одним из них является метод криодеструкции.

В республиканском проктологическом центре (г. Киев) с 1980 г. используется метод криодеструкции при заболеваниях прямой кишки и перианальной зоны. Для этого использовали криохирургическую установку «Криоэлектроника-4», которая позволяет выбрать температуру воздействия от 0 до — 196° С, установить необходимое время криовоздействия и быстро заморозить патологические ткани, что дает возможность получить необходимую зону крионекроза.

Нами в амбулаторных условиях проведена криодеструкция геморроя 625 больным. Из них 440 мужчин и 185 женщин.
Геморрой I степени наблюдался у 23,5 % больных, II степени — у 26%, III степени — у 47%, IV степени — у 3% больных.

Предоперационная подготовка включала очистительную клизму накануне вечером и в день операции. Анестезия не проводилась. Для операции применялась методика локального криовоздействия на отдельные внутренние геморроидальные узлы рабочей частью криозонда. Для этого в прямую кишку вводили анорасширитель, выполненный из фторопласта, имеющий боковой «вырез-ловушку», через который пролабировали геморроидальные узлы. Криовоздействие проводили при температуре аппликатора 176° С. Критерием для прекращения криовоздействия служило замораживание геморроидального узла до его основания, время Криовоздействия колебалось от 1,5 до 5 минут. После оттаивания Геморроидальный узел подвергали повторному криовоздействию. Криодеструкцию проводили на 3,7 и 11 часах. По завершении операции в прямую кишку вводили мазевый тампон. В послеоперационном периоде назначали метилурациловые и постеризановые свечи, трихопол, послабляющую диету. В течение нескольких дней у больных наблюдались субфебрильная лихорадка, серозно-кровянистые выделения из прямой кишки. При наблюдении за Течением раневого процесса установлены следующие закономерности. Сразу после криодеструкции геморроидального узла развивается отек тканей, достигающий максимума к 34 суткам после операции. Геморроидальные узлы приобретают темно-багроиую окраску с неоднородной интенсивностью. На 3-4 день можно различить демаркационную линию. Отторжение некротических тканей происходит на 7-14 сутки. Эпителизация завершаетсячерез 3-6 недель. При контроле процессов заживления методом раневых отпечатков в первые 3-4 суток обнаруживается значительное количество эритроцитов, уменьшающееся на 5-7 сутки, В эти же сроки появляются лейкоциты, число которых в поле зрения достигает 40-50. На 14-17 сутки после криодеструкции в иоле зрения насчитывается 10-15 эритроцитов, 15-20 нейтрофилов, плазматические клетки. Сроки нетрудоспособности колебались от 4-7 до 15-18 дней.

Таким образом, к несомнительным достоинствам криогеморроидэктомии следует отнести хорошую переносимость больными, безболезненность и бескровность, возможность проведения операции без обезболивания, сокращение сроков временной нетрудоспособности.

Двадцатипятилетний опыт лечения внутреннего геморроя методом криодеструкции в амбулаторных условиях

Двадцатипятилетний опыт лечения внутреннего геморроя методом криодеструкции в амбулаторных условиях

Двадцатипятилетний опыт лечения внутреннего геморроя методом криодеструкции в амбулаторных условиях

Короленко В.Б., Безпалько Ю.М., Короленко К.В., Морской Г.С., Никонюк О.В., Давыдюк Б.В.

Кафедра факультетской хирургии №1 Национального медицинского университета

Дорожная клиническая больница №1 ст. Киев г. Киев, Украина
Высокая степень распространенности геморроя обусловливает необходимость поиска и внедрения в практику таких методов его лечения, которые могли бы быть использованы в амбулаторных условиях. Одним из них является криохирургический метод.
В клинике факультетской хирургии метод криодеструкции геморроя осуществляется с 1980 года. В амбулаторных условиях эта методика использована нами при лечении 2897 больных. Геморрой I степени наблюдался у 23,5% больных; II степени у 26%; III степени у 47%; IV степени у 3% больных.

Среди сопутствующих заболеваний чаще всего встречалась патология сердечно-сосудистой системы (16,5%); желудочно-кишечного тракта (14,8%); органов дыхания (9,9%), другие — 9,2%.
Для диагностики геморроя выполняли комплексное проктологическое исследование. Перед криодеструкцией больным выполняли общеклинические лабораторные исследования, электрокард иографические, по показаниям другие исследования.
Криодеструкцию осуществляли криохирургической универсальной установкой с автоматизированным управлением «Крио-пульс» разработанной украинской научно-производственной фирмой «Пульс».

Методика криодеструкции: в прямую кишку вводили анорасширитель, имеющий боковой «вырез-ловушку» через который пролабируют внутренние геморроидальные узлы. Криовоздействие проводили при температуре аппликатора минус 170±186 °С; 180±186 °С.

Предоперационная подготовка включала очистительную клизму вечером и в день операции, бритье промежности. Анестезия не проводилась. Эмоционально лабильным больным непосредственно перед операцией назначали седативные препараты.
Криодеструкцию выполняли по методике локального поэтапного криовоздействие на отдельные внутренние геморроидальные узлы рабочей частью криозонда. «Промораживали» узлы расположенные на 3, 7, 11 часах. Критерием для лрекращения криовоздействия служило замораживание геморроидального узла до его основания. Время криовоздествия колебалось от 2,5 до 5 минут. После оттаивания геморроидальные узлы подвергали повторной криодеструкции. Двухцикловое криовоздействие позволяет надежно достичь некроза геморроидальных узлов.

Во время криодеструкции больные иногда отмечали неприятные ощущения в виде чувства жжения, покалывания, связанные с воздействием холода. После завершения криовоздействия в прямую кишку вводили на сутки мазевой тампон. Вся операция криодеструкции геморроя продолжается 30-40 минут.
После операции больным разрешается принимать обычную пищу, за исключением пряностей и алкоголя. Желательно употребление послабляющих продуктов.

После криовоздействия характерно наличие серозно-геморрагическихвыделений.субфебрильная лихорадка, которые исчезают через 3-5 суток. При распространении зоны некроза на зубчатую линию возможны болевые ощущения, которые купируются приемом обезболивающих препаратов, свечами с анестезином, лидокаином.
Клинические наблюдения за больными, перенесшими криодеструкцию геморроидальных узлов свидетельствуют о том, что послеоперационный период у них протекает относительно благоприятно. Больные активны, свободно ходят сразу же после окончания сеанса криодеструкции. Диурез самостоятельный, первая дефекация малоболезненная, функция заднего прохода не нарушена.
Показаниями к криодеструкциям являются; частые проявления внутреннего геморроя;выпадение геморроидальных узлов IV ст.; хронический кровоточащий геморрой без признаков выраженной анемии; хронический внутренний геморрой у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системами.

Противопоказаниями к криодеструкции геморроя являются: тромбоз геморроидальных узлов; выраженная анемия; наличие онкологических заболеваний толстой кишки; наличие сопутствующих трещин анального канала; наружные геморроидальные узлы значительных размеров; наличие воспалительных заболеваний околопрямокишечной клетчатки; острые кишечные заболевания кишечника.
Сравнение течения послеоперационного периода после криодеструкции с аналогичным периодом у репрезентативной группы больных после хирургического лечения геморроя показала, что после криодеструкции значительно уменьшается число послеоперационных осложнений. Если выраженный отек перианальной области после оперативного удаления геморроидальных узлов наблюдается у 5,7% больных, то после криодеструкции 0,9%; задержка мочеиспускания после оперативного лечения геморроя возникает 7-10% больных, после криовоздействия ни у одного больного; сильный болевой синдром после операции возникает у 2,9% больных, после криовоздействия — у 0,5% больных; кровотечение после хирургического удаления геморроидальных узлов возникало у 0,9% больных, после криодеструкции у 0,3% больных.

Таким образом, к несомненным достоинствам криогеморойэктомии при правильном техническом ее выполнении следует отнести возможность выполнения ее в амбулаторных условиях, хорошую переносимость и безболезненность, возможность проведения операции без обезболивания, снижение количества осложнений, сокращение сроков нетрудоспособности от 2-3 до 8-10 дней.
Однако, следует отметить, что метод нельзя считать простым. Криодеструкция геморроидальных узлов должна проводиться квалифицированными проктологами, имеющими достаточный клинический опыт, прошедшими подготовку в проктологических центрах.