Анокопчиковый болевой синдром (кокцигодиния)

Анокопчиковый болевой синдром (кокцигодиния)

Анокопчиковый болевой синдром — полиэтиологическое заболевание, требующее всестороннего обследования для выявления возможной основной причины болей и упорного комплексного консервативного лечения, иногда с участием психиатра. Это типичный пример боли как основного синдрома. Лечение в большинстве случаев следует проводить в «клиниках боли».

Часто «анокопчиковый болевой синдром» именуют как «не представляющую опасности, неприятную и неизлечимую» болезнь.
В литературе, посвященной хроническому болевому синдрому анокопчиковой области, используется достаточно широкий диапазон терминов для определения этого заболевания, однако в Международной классификации болезней упоминаются лишь два — «прокталгия» и «кокцигодиния». Определение «анокопчиковый болевой синдром» является более широким понятием, которое объединяет целый ряд проявлений (анизм, прокталгия, анальная невралгия, аноректальная боль, кокцигодиния), основным симптом которых является боль в области промежности, заднего прохода или копчика. Отдельно следует рассматривать лишь травматическую кокцигодинию, где непосредственной причиной боли является травмированный патологически подвижный копчик.

Причины возникновения

Боли в области крестца и копчика связаны чаще всего с травмой (удары ногой, езда по плохим дорогам), причем сама травма могла иметь место задолго, до возникновения болей, но могут быть и другие причины возникновения таких болей (например, долгое сидение на «мягком»).

Причинами «аноректальной боли» могут быть:

  • тонкие нарушения нервно-мышечного аппарата позадианального пространства и всего тазового дна;
  • опущение промежности;
  • операции на заднем проходе, приведшие к рубцовым деформациям ануса;
  • долгое сидение в туалете;
  • запор;
  • диарея.

Симптомы, клиническое течение

Анокопчиковый болевой синдром объединяет несколько очень тягостных симптомов:

  • боли непосредственно в области копчика («кокцигодиния»);
  • боли в заднем проходе и в прямой кишке, часто беспричинные («аноректальная боль»).

Болевые ощущения могут носить постоянный характер или возникать неожиданно, без видимых причин, длиться разное время и также неожиданно исчезать. Характер болей разный — колющие, тупые, иррадиирующие в промежность, ягодицы и бедро и др.
Основным проявлением анокопчикового болевого синдрома является боль, локализующаяся либо в прямой кишке, либо в анальном канале, либо в области копчика. Иногда точно локализовать боль оказывается невозможно. Для прокталгии характерно внезапное появление боли в прямой кишке продолжительностью от нескольких секунд до 15—30 мин, возникающей, как правило, по ночам. Появление боли трудно предсказать, а интервалы между болевыми приступами могут быть довольно продолжительными. Боль может сопровождаться спазмом кишечника, болезненным приапизмом, нейровегетативными расстройствами (бледность, потливость). Иногда эти симптомы возникают после полового сношения.

Кокцигодиния проявляется болью в области копчика, усиливающейся при движениях или давлении на копчик. Иногда точно локализовать болевое место не удается, и больные жалуются на боль в прямой кишке, тяжесть или чувство жжения в зоне копчика, постоянные неприятные ощущения в этой зоне.

При аноректальной невралгии боль носит диффузный характер, она может иррадиировать в крестец, ягодицы, бедра или во влагалище. Подобная клиническая картина наблюдается обычно у женщин старше 50 лет и сопровождается нередко другими неврологическими и неврастеническими расстройствами — ипохондрией, депрессией. Иногда у больных отмечается стойкая канцерофобия, и они требуют от врачей немедленного хирургического лечения, так как уверены в органической природе своего заболевания.

Классификация и типы

«Кокцигодиния» — боли непосредственно в области копчика.
«Перианальный болевой синдром» или «аноректальная боль» — боли в заднем проходе и в прямой кишке, часто беспричинные.

Диагностика

Боль в области ануса и копчика рассматривается как проявление анокопчикового болевого синдрома лишь после исключения органической природы заболевания. Для установления этого диагноза необходимо исключить целый ряд проктологических и неврологических заболеваний, имеющих сходные клинические признаки (анальная трещина, геморрой, парапроктит, пояснично-крестцовый радикулит, ишиас и др.). Лишь после исключения либо излечения этих заболеваний и сохранении боли в анокопчиковой области целенаправленно обследуют пациента для выявления анокопчикового болевого синдрома.

Большое значение для диагностики имеет осмотр пациента в коленно-локтевом положении, во время которого анализируются изменения и болевые ощущения в поясничной, крестцово-копчиковой областях и промежности. Затем больного осматривают на гинекологическом кресле в положении как для камнесечения. При пальцевом исследовании анального канала и прямой кишки обращают внимание на наличие рубцовых и воспалительных изменений в анальном канале и морганиевых криптах, состояние копчика и крестцово-копчикового сочленения, а также на наличие мышечного спазма и боли при пальпации мышц тазового дна. У женщин прибегают к бимануальному исследованию влагалища и прямой кишки. Далее выполняют ректороманоскопию для исключения проктита и других заболеваний дистального отдела толстой кишки.

Из других методов обследования следует выполнить рентгенографию крестца и копчика с целью исключения травматических заболеваний этой области. Затем провести электрофизиологическое исследование запирательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна, подтвердить либо исключить наличие мышечного спазма в этой области, уточнить характер дефекации у пациента, определить тип моторики в дистальном отделе толстой кишки. Необходимы также копрологическое исследование и посев кала на микрофлору. Для исключения внутренней интраректальной инвагинации проводятся ирригоскопия с проктодефекографией и ультразвуковое исследование с ректальным датчиком. Важно также исключить заболевания органов малого таза у женщин и предстательной железы у мужчин. При необходимости подключают к осмотру уролога, гинеколога, травматолога и в обязательном порядке невропатолога.
Диагноз анокопчиковый болевой синдром может быть поставлен только в случае исключения всех возможных органических поражений!

Лечение

У пациентов с анокопчиковым болевым синдромом лечение начинают с комплекса терапевтических мероприятий, направленных на коррекцию всех выявленных нарушений. Как правило, они носят комбинированный характер и часто сочетаются с банальными проктологическими заболеваниями. Залогом эффективности консервативного лечения являются строгий индивидуальный подход в каждом отдельном случае, определение ведущего звена в болевом симптомокомплексе и комплексная терапия. В арсенал консервативных средств воздействия входит физиотерапия (ректальная дарсонвализация, ультразвуковые процедуры, диадинамические токи, УВЧ-терапия, грязевые тампоны и аппликации). При наличии у больного мышечного спазма лечение дополняют массажем спазмированных мышц с орошением прямой кишки микроклизмами с 0,5% раствором антипирина и последующими масляными микроклизмами. Полезно дополнить лечение иглотерапией либо электроакупунктурой, приемом седативных препаратов по рекомендации невропатолога.
При отсутствии должного эффекта от лечения и наличии патологически подвижного травмированного копчика привлекают для консультации травматолога и ставят вопрос о необходимости кокцигэктомии (удаление копчика).
В развитых странах, в том числе и в России, сейчас организуются специальные «Клиники боли» для лечения болей, независимо от известных или неизвестных их причин.

Прогноз.

Анокопчиковый болевой синдром — трудно диагностируемое и крайне плохо поддающееся лечению заболевание. Успех в его излечении зависит от правильно выявленной причины болезни и комплексной массивной терапии с применением самых разнообразных методов лечения.

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта специальной Международной рабочей группой в 1999 г. характеризуются как вариабельная комбинация хронических или рецидивирующих симптомов, необъясняемых структурными или биохимическими изменениями.

Римская классификация функциональных расстройств органов пищеварения (1999)
A. Функциональные пищеводные расстройства.
А1. Спазм пищевода (ком в горле).
А2. Руминационный синдром (синдром жвачки, срыгивания).
A3. Функциональная боль в груди, предположительно пищеводного происхождения
А4. Функциональная изжога.
А5. Функциональная дисфагия.
А6. Неуточненное функциональное расстройство пищевода.
B. Функциональные гастродуоденальные расстройства.
В1. Функциональная диспепсия.
В1а. Язвенно-подобная диспепсия.
В1в. Дисмоторная диспепсия.
В1с. Неуточненная (неспецифическая) диспепсия.
В2. Аэрофобия.
В3. Функциональная рвота.
C. Функциональные кишечные расстройства.
С1. Синдром раздраженного кишечника.
С2. Функциональное вздутие (урчание) живота.
СЗ. Функциональный запор.
С4. Функциональная диарея.
С5. Неуточненное функциональное кишечное расстройство.
D. Функциональная абдоминальная боль.
D1. Функциональный абдоминальный болевой синдром.
D2. Неуточненная функциональная абдоминальная боль.
E. Функциональные расстройства желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
Е1. Дисфункция желчного пузыря.
Е2. Дисфункция сфинктера Одди.
F. Функциональные аноректальные расстройства.
F1. Функциональное недержание кала.
F2. Функциональная аноректальная боль.
F2a. Синдром леваторов (levator ani).
F2b. Прокталгия (приходящая боль в прямой кишки).
F3. Диссенергия тазового дна.
G. Функциональные расстройства у детей.
Синдром раздраженного кишечника — это полиэтиологическое заболевание, представляющее различные формы функциональных нарушений моторики, всасывания и секреции преимущественно толстой кишки. Оно относится к так называемым функциональным расстройства кишечника, что побуждает врача исключить более серьезные болезни, прежде чем поставить данный диагноз.
История синдрома раздраженного кишечника относится еще к XIX в., когда W. Gumming (1849) описал типичную клиническую картину больного с этим синдромом, а затем W. Osier (1892) обозначил данное состояние как слизистый колит. В последующем терминология этого заболевания была представлена такими определениями, как спастический колит, невроз кишечника и др. В то же время широко употребляемый диагностический термин «хронический спастический колит» не отражает существа самого патологического процесса, так как оно подразумевает наличие воспаления слизистой оболочки толстой кишки. При синдроме раздраженного кишечника гистологическая картина соответствует скорее дистрофическим изменениям, нежели воспалительным.

Термин «синдром раздраженного кишечника» было введено De-Lor в 1967 г. Несмотря на то что слово «синдром» указывает на наличие определенных симптомов, но не на болезнь, понятие синдром раздраженной толстой кишки больше соответствует нозологической единице. При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки толстой кишки, полученных от больных с этим синдромом, чаще определяется умеренная инфильтрация лимфоидными элементами с минимальным количеством полинуклеаров.
Около 14-30 % людей во всем мире страдает этой патологией. В то же время в структуре гастроэнтерологических больных эта цифра увеличивается до 49-70 %. С другой стороны, известен тот факт, что многие больные с этим заболеванием к врачам вообще не обращаются и лишь треть из них проходит специализированное обследование и лечение. Чаще синдром раздраженного кишечника встречается у женщин, хотя некоторые авторы утверждают, что соотношение мужчин и женщин одинаковое. Средний возраст заболевших составляет 30-40 лет. Однако необходимо всегда помнить, что если характерные симптомы синдрома раздраженного кишечника появляются у лиц старше 60 лет, то у них следует исключить органическое заболевание, в первую очередь рак толстой кишки.

Причины возникновения

Целый ряд факторов самостоятельно или в сочетании друг с другом приводят к развитию синдрома раздраженного кишечника. Это нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной систем, кишечной микрофлоры (дисбактериоз), всасывания, психические нарушения, недостаток балластных веществ в питании, социальные и эмоциональные факторы. Начиная с 2001 г. все больше стали говорить о внешних раздражителях (стресс) как наиболее важном пусковом механизме не только синдрома раздраженного кишечника, но и всех функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта.

Патогенетическая модель развития синдрома раздраженного кишечника в упрощенном виде может быть представлена следующим образом. Под воздействием психосоциальных факторов происходит изменение кишечной моторики и чувствительности к нейрогуморальной и механической стимуляции. Данные изменения образуют замкнутый круг. Наиболее важным при синдроме раздраженного кишечника является изменение моторной функции ободочной кишки. В 2002-2004 гг. было показано, что одной из причин этого может быть нарушенная продукция эндогенных морфинов и морфиноподобных медиаторов в кишечной стенке, замедляющих транзит по кишке за счет уменьшения пропульсивных сокращений. У ряда больных был найден высокий уровень серотонина в слизистой оболочке кишки по сравнению с подслизистым слоем. Такое нарушение распределения серотонина может приводить к расстройствам проведения нервного импульса и уменьшению пропульсивных сокращений. В других работах было отмечено снижение количества клеток, продуцирующих серотонин и глюкогон. При изучении с помощью биомеханических и электрофизиологических методов при синдроме раздраженного кишечника были выделены следующие типы моторной деятельности толстой кишки:

  • гиперсегментарный гиперкинез (52 % больных) — повышенная активность кишечной стенки с преобладанием в спектре волн низкоамплитудных сегментарных сокращений;
  • дистонический гипо- или акинез (36 % больных) — резкое снижение двигательной активности, сопровождающиеся раз личными изменениями спектра волн и выраженными нарушениями тонуса кишечной стенки;
  • антиперистальтический гиперкинез (12 % больных) — усиление двигательной активности с наличием антиперистальтических комплексов.

При изучении функционального состояния толстой кишки с помощью наиболее физиологического метода — энтероколосцинтиграфии — было выявлено, что для синдрома раздраженного кишечника характерно ускорение транзита кишечного содержимого по дистальным отделам толстой кишки и замедление — по проксимальным.

Так, ускорение транзита в сигмовидной кишке было отмечено в 49 % случаев, а ускорение транзита практически по всей толстой кишке — в 17 % случаев.

У подавляющего большинства больных с синдромом раздраженного кишечника диагностируются неврозы, невротическое развитие личности или психопатия. При этом наблюдаются вегетативные нарушения с преобладанием парасимпатических влияний.
В последние годы все больше внимания стали уделять изучению висцеральной гиперчувствительности, которая является важным фактором в патогенезе синдрома раздраженного кишечника. Несмотря на то что начиная с 70-х годов прошлого столетия исследования, посвященные висцеральной гиперчувствительности при синдроме раздраженного кишечника, стали появляться в литературе, лишь сейчас становится более или менее ясна ее роль. Одним из проявлений висцеральной гиперчувствительности является висцеральная гипералгезия. Болевые импульсы возникают при раздражении афферентных нервных окончаний блуждающего нерва и спинномозговых нервов. Далее они передаются в головной мозг. Различные факторы, воздействующие на эти нервные окончания, могут влиять как на моторную, так и секреторную активность кишечника, вызывая запор или диарею. В свою очередь воздействие на афферентные нервные окончания может устранить эти симптомы. В последние годы были получены данные, указывающие на изменения энтериновой нервной системы, выражающиеся в повышении активности механорецепторов, воспринимающих растяжение и сокращение мышц кишечника, и участии М-метил-В-аспартат или Са-зависимых пептидных рецепторов. В настоящее время очень популярна гипотеза, которая объясняет возникновение абдоминальной боли при синдроме раздраженного кишечника нарушением в центральной нервной системе контроля над восходящими болевыми импульсами.

Клиника и диагностика

В 1992г. Международная группа исследователей опубликовала критерии, позволяющие диагностировать синдром раздраженного кишечника. В настоящее время они известны как Римские критерии I.
I. Наличие постоянных или периодически повторяющихся в течение 3 мес. симптомов:
боль или дискомфорт в животе, стихающие с дефекацией или связанные с изменением частоты дефекации или консистенцией стула.
II. Наличие двух симптомов и более, присутствующих по крайней мере 1 раз в 4 дня:
изменения частоты стула (более 3 позывов в день, менее 3 позывов в неделю);
изменения консистенции стула (плотный, жидкий);
измененная дефекация (натуживание, неотложность, чувство неполного опорожнения);
выделение слизи;
метеоризм.
Несмотря на многообразие клинической картины при синдроме раздраженного кишечника, наиболее часто встречающимися симптомами являются боль в животе (80—90 % случаев) и диарея или запор (около 75 % случаев), которые могут чередоваться у одного и того же больного. Вообще симптоматика при данном заболевании связана в первую очередь с нарушениями моторики кишечника и повышением висцеральной чувствительности. В настоящее время, учитывая, что синдром раздраженного кишечника — это сочетание хронических и рецидивирующих желудочно-кишечных симптомов, представленных в виде абдоминальной боли, вздутия живота и нарушения дефекации, классификация его основывается на преобладании:
абдоминальной боли и наличие метеоризма;
запора;
диареи.
Важными диагностическим критериями, позволяющими отличить синдром раздраженного кишечника от других заболеваний, в первую очередь органической природы, являются критерии Маннинга. Они заключаются в том, что:
боль в животе стихает после дефекации;
стул сопровождается болью;
отмечается вздутие живота;
определяется примесь слизи в кале или ложные позывы со слизью;
ощущение неполного опорожнения.
В 1999г. Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств предложены клинические критерии синдрома раздраженного кишечника, обозначенные как Римские критерии II.
На протяжении 12 нед. или дольше за предыдущие 12 мес. наличие боли в животе или дискомфорта, при которых выявляются 2 из 3 следующих признаков:
облегчение, связанное с дефекацией;
проявления, связанные с изменением частоты стула;
проявления, связанные с изменениями консистенции стула.
Тогда же синдром раздраженного кишечника был определен как «функциональное расстройство кишечника, при котором боль в животе связана с дефекацией или изменениями в кишечном состоянии с характерными нарушениями дефекации и растяжения».
Следует отметить тот факт, что, кроме клинических критериев диагноза синдрома раздраженного кишечника, особое внимание было уделено критериям исключения диагноза или, как их назвали авторы, симптомам тревоги. Выделения этих симптомов направлено на исключение органических заболеваний кишечника:
кровотечения из прямой кишки в анамнезе;
снижение массы тела;
лихорадка;
появление симптомов в возрасте старше 50 лет;
ночная симптоматика;
наличие рака толстой кишки или воспалительных заболеваний кишечника у родственников.
Наличие хотя бы одного из симптомов (тревоги) делает необходимым полноценное обследование больных для исключения органических заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Дифференциальный диагноз синдрома раздраженного кишечника необходимо проводить в зависимости от наличия у больных запора или диареи.

При наличии диареи дифференциальный диагноз проводится с диареей инфекционного генеза, воспалительными заболеваниями толстой кишки (язвенный колит, болезнь Крона), недостаточностью поджелудочной железы, синдромом короткого кишечника, злоупотреблением слабительных средств, раком прямой кишки, карциноидным синдромом, синдромом Золлингера—Эллисона, гипертиреозом, лактазной недостаточностью, целиакией, пищевой аллергией, болезнью Уиппла, интестинальной лимфомой, иммунным дефицитом, амилоидозом, диабетической энтеропатией.
В то же время у больных с запором и болью в животе дифференциальный диагноз проводится с дивертикулитом, аппендицитом, желчнокаменной болезнью и холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолью желудка, порфирией, раком толстой кишки и поджелудочной железы, свинцовой интоксикацией, сухоткой спинного мозга, ишемическим колитом, грыжей, эндометриозом, ишемической болезнью сердца, урогенитальными заболеваниями.

В разделе «Функциональные кишечные расстройства» выделен функциональный запор как самостоятельная нозологическая единица, под которым понимается состояние, проявляющееся «персистирующей затрудненной, редкой или кажущейся неполной дефекацией».

Согласно Римским критериям II, диагноз функционального запора может быть поставлен при наличии двух или более симптомов, существующих в течение по крайней мере 12 нед., которые не обязательно должны быть последовательными за предшествующие 12 мес.:
натуживание в более ‘Д дефекаций;
фрагментированный или твердый кал в более четверти дефекаций;
ощущение неполного опорожнения в более четверти дефекаций;
ощущение аноректального препятствия/блока в более четверти дефекаций;
ручное пособие в более четверти дефекаций (например, пальцевая эвакуация, поддержка рукой промежности) и/или менее 3 дефекаций в неделю.
При этом данных симптомов должно быть недостаточно для диагноза синдрома раздраженного кишечника с преобладанием запора.
К функциональному вздутию (урчанию) живота, на основании Римских критериев II, относят состояние, когда доминирует чувство переполнения, вздутия или видимого увеличения живота. При этом недостаточно критериев для других желудочно-кишечных функциональных расстройств.
Диагностическими критериями функциональной диареи являются жидкий или водянистый стул, который присутствует в более четверти дефекаций, и отсутствие боли в животе. Все это оценивается на протяжении 12 нед. за предыдущие 12 мес.
Лечение
Лечение синдрома раздраженного кишечника складывается из воздействия на психоэмоциональную сферу, сбалансированного рационального питания с преобладанием продуктов, содержащих пищевые волокна, повышения физической активности и медикаментозных средств, направленных на нормализацию моторной деятельности кишечника, а также физиотерапевтических методов.

Важным звеном в лечебных мероприятиях является коррекция имеющихся психовегетативных нарушений, в связи с чем больным нередко назначают небольшие дозы антидепрессантов, помогающие также купировать боль.
Дисбиотические изменения при синдроме раздраженного кишечника чаще всего сопровождаются дефицитом бифидобактерий и увеличением популяционного уровня условно-патогенных микроорганизмов, появлением кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами. В связи с этим в лечебном плане наиболее эффективны пробиотики, а также препараты, содержащие бифидо- и лактобактерии.
В качестве антидиарейного препарата хорошо зарекомендовал себя лоперамид (имодиум). При этом состоянии назначают также антихолинергические препараты и спазмолитики. При нарушении всасывания желчных кислот у больных с диареей эффективным средством является холестирамин.

При наличии запора назначение слабительных средств не всегда бывает оправданным. В то же время при отсутствии эффекта от других методов лаксативы являются необходимыми препаратами. В последние годы с целью нормализации моторики толстой кишки с успехом стали применяться препараты, относящиеся к новому классу антагонистов ионов Са2+. Показано, что эти средства обладают селективным воздействием на желудочно-кишечный тракт. Это является актуальным в связи с тем, что все гладкие мышцы имеют селективные трансмембранные каналы для транспорта ионов Са2+, которые открыты, если клеточная мембрана деполяризована. Активация этих каналов представляет конечный общий путь всех механизмов регуляции перистальтики желудочно-кишечного тракта. Основным терапевтическим преимуществом новых препаратов этого поколения является отсутствие побочных воздействий на сердечно-сосудистую систему в тех дозах, при которых обеспечивается их эффективное воздействие на нарушение перистальтики кишки. Наиболее перспективным направлением в настоящее время считается применение серотонинергических препаратов. Следует отметить, что взаимодействие серотонина с различными рецепторами может давать прямо противоположные эффекты, поэтому в лечении используются как агонисты, так и антагонисты специфических серотониновых рецепторов.
Это направление подтверждается работами 2004г., в которых было показано, что наиболее вероятной терапевтической мишенью при синдроме раздраженного кишечника является кишечная нервная система, представленная местными сенсорными рецепторами, центральной нервной системой и иммунными клетками, включая тучные клетки, которые в первую очередь реагируют на указанные выше препараты.

Прогноз у больных с синдромом раздраженного кишечника чаще благоприятный. Однако лечение этих больных требует внимания и такта со стороны врача, а иной раз совместных консультаций с психоневрологом. Больным этим заболеванием показаны также физиотерапевтические процедуры, включающие акупунктуру, гидротерапию кишечника и санаторно-курортное лечение.

Анальный зуд

Анальный зуд — патологическое состояние, характеризующееся упорным зудом в области заднего прохода. Это заболевание встречается довольно часто, и колопроктологам известно, насколько он серьезно, и как трудно добиться стойкого положительного результата лечения.
Анальный зуд следует четко подразделять на «первичный» (синонимы: истинный, суигенный, криптогенный, идиопатический, нейрогенный, эссенциальный) и «вторичный», часто сопровождающий в качестве основного симптома такие заболевания, как геморрой, анальная трещина, глистные инвазии, проктосигмоидиты различной этиологии, недостаточность сфинктера заднего прохода, запор (понос), воспаления гениталий, воздействие вредных эндо- и экзогенных веществ и факторов, грибковые поражения кожи в крестцово-копчиковой области. Кроме того, анальный зуд может быть одним из ранних признаков скрытого диабета.
Если причины возникновения вторичного анального зуда, перечисленные выше, более или менее известны, то этиология первичного, истинного, зуда этой области до конца не изучена.
Заслуживают внимания исследования, указывающие на большую роль скрыто протекающего (во всяком случае клинически не проявляющегося) хронического проктосигмоидита. Резкий сдвиг содержимого прямой и сигмовидной кишки в щелочную сторону (рН до 8,5—10,0) у больных с хроническим анальным зудом, наличие у них в кале нерасщепленных протеолитических ферментов обусловливают возрастание содержания в перианальной коже остаточного азота с 6—8 до 14— 17 г/л, воздействие его на нервные окончания, т. е. возникновение зуда. При этом, правда, в самих чувствительных нервных окончаниях перианальной кожи каких-либо характерных изменений не было найдено.
Причины возникновения
Идиопатический зуд. Чаще всего без явных специфических причин. Вследствие снижения способности удерживать жидкость в анусе, небольшое количество слизи из прямой кишки попадает на кожу перианальной области и вызывает ее раздражение.
Аноректовагинальные заболевания: геморрой, свищи, трещины, остроконечные кондиломы, гнойный гидраденит, опухоли, дисфункция сфинктера, вагинальный секрет.
Дерматологические заболевания: псориаз, себорейный дерматит, атопическая экзема, плоский лишай и пр.
Контактный дерматит от местного применение мазей, дезодорантов, порошков, мыла, суппозиториев и т.п.
Инфекции: грибки (сandida), бактерии (расчесы).
Паразиты: E.Vermicularis, трихомониаз, чесотка, лобковая вошь.
Оральные антибиотики: тетрациклины, эритромицин и пр.
Системные заболевания: сахарный диабет, заболевания печени.
Личная гигиена: недостаточная или чрезмерная.
Теплота и влажность: узкая одежда, теплый климат, тучность, интенсивная физическая активность.
Питание: напитки (кофе, чай, кола, молоко, пиво, вино), пища (приправы, острый перец, томаты, цитрусовые, шоколад).
Психогенные причины: анксиозность и пр.
Симптомы, клиническое течение
Часто зуд в области заднего прохода есть основная и единственная жалоба больного.
По клиническому течению целесообразно различать острый и хронический истинный анальный зуд. Для первой формы (стадии) характерно внезапное начало, постоянное течение, значительная интенсивность и местные изменения кожи типа влажной экземы с мацерацией, следами расчесов, гипертрофией перианальных складок. При хроническом зуде, наоборот, начало медленное, кожа чаще сухая, истонченная (ее сравнивают с пергаментной бумагой), иногда депигментирована, следов расчесов нет совсем или они имеют вид тонких линейных ссадин, складки кожи радиарные, выражены мало («спицы колеса»).
Классификация и типы
Анальный зуд следует четко подразделять на «первичный» (синонимы: истинный, суигенный, криптогенный, идиопатический, нейрогенный, эссенциальный) и «вторичный», часто сопровождающий в качестве основного симптома такие заболевания, как геморрой, анальная трещина, глистные инвазии, проктосигмоидиты различной этиологии, недостаточность сфинктера заднего прохода, запор (понос), воспаления гениталий, воздействие вредных эндо- и экзогенных веществ и факторов, грибковые поражения кожи в крестцово-копчиковой области. Кроме того, анальный зуд может быть одним из ранних признаков скрытого диабета.
Если причины возникновения вторичного анального зуда, перечисленные выше, более или менее известны, то этиология первичного, истинного, зуда этой области до конца не изучена.
Так же необходимо различать острый и хронический истинный анальный зуд. Для первой формы (стадии) характерно внезапное начало, постоянное течение, значительная интенсивность и местные изменения кожи типа влажной экземы с мацерацией, следами расчесов, гипертрофией перианальных складок. При хроническом зуде, наоборот, начало медленное, кожа чаще сухая, истонченная (ее сравнивают с пергаментной бумагой), иногда депигментирована, следов расчесов нет совсем или они имеют вид тонких линейных ссадин, складки кожи радиарные, выражены мало («спицы колеса»).
Диагностика
Диагностировать заболевание вроде бы просто: зуд в области заднего прохода есть основная и единственная жалоба таких больных. Однако определение типа зуда (истинный или вторичный), его стадии (острый или хронический), формы (сухой или влажный), а также выяснение причины вторичного зуда является не таким уж простым делом.
Прежде всего, следует установить:
связан ли зуд с дефекацией. Этот признак может свидетельствовать о недостаточной функции сфинктера заднего прохода, что часто наблюдается при хроническом геморрое, выпадении прямой кишки, различных травматических повреждениях сфинктера (послеродовых, послеоперационных и др.), нервных поражениях (особенно у детей), половых извращениях. Определить степень недостаточности можно только с помощью сфинктерометрии;
усиливается ли зуд после приема спиртных напитков, острой или соленой пищи: наличие этого признака свидетельствует о наличии проктосигмоидита;
нет ли у больного в быту или на производстве вредных воздействий — химическое производство, облучение, работа в запыленных помещениях, в условиях высокой температуры и т. п.;
нет ли тесного контакта с домашними животными (глистная инвазия);
наличие у больного или у его родственников диабета, грибковых поражений, запоров, поносов.
Из лабораторных исследований при анальном зуде производят анализ крови на содержание сахара и трехкратный анализ кала на яйца глистов. При обнаружении патологических изменений с помощью обычной (жесткой) ректороманоскопии следует выполнить ирригоскопию. У мужчин нужно исключить уретрит и простатит, у женщин — вагинальный зуд. При наличии неустойчивого стула следует сделать бактериологический анализ кала на микрофлору: при выраженном дисбактериозе терапия анального зуда должна включать специальные препараты.
Лечение
Лечение анального зуда — дело сложное, требующее терпения и упорства врача и самого больного. При вторичном зуде действия врача однозначны — терапия основного заболевания. Важно диагностировать даже начальные стадии геморроя, папиллита, криптита, не говоря уже об анальной трещине, выпадении прямой кишки или недостаточности сфинктера заднего прохода любой этиологии. В этих случаях, как правило, зуд является симптомом основного заболевания.
Если при ректороманоскопии выявлен проктосигмоидит, то необходимо провести полный курс соответствующего лечения.
Если выявлен кишечный дисбактериоз без проктосигмоидита, то лечение анального зуда сочетают с назначением бактериальных препаратов.
Однако наиболее упорно протекают как раз те формы анального зуда, при которых самый тщательный расспрос больного, клинические и лабораторные исследования никакой патологии не выявляют. И в этих случаях следует начинать лечение с терапии скрытого проктосигмоидита: диета, микроклизмы с колларголом, кожные мази. Для снятия патологического рефлекса с зудящей перианальной кожи у таких больных целесообразно применять различные инъекционные виды лечения.

Запор

Следует различать понятия «хронический запор» и так называемый «эпизодический» или «ситуационный» запор. Эпизодические запоры в большинстве своем возникают в течение определенного, непродолжительного периода времени и обуславливаются различными вызывающими их причинами и ситуациями (при наличии у человека исходной склонности и предрасположенности к запорам).

К данным запорам относятся: запоры у туристов; запоры при беременности; запоры, вызываемые употреблением определенных продуктов (чай, какао, продукты с низким содержанием балластных веществ, сниженное содержание в рационе жидкости и т.д.); запоры, обусловленные различными эмоциональными факторами (психические перегрузки, депрессия); запоры, как побочный эффект, вызванный приемом лекарств. Такие запоры, как правило, заболеванием не считаются. Далее в данном разделе главным образом речь идет о хроническом запоре.

Определение хронического запора

Для большинства людей хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 48 часов следует рассматривать как запор. Для него характерны малое количество кала, его повышенная твердость и сухость, отсутствие чувства полного опорожнения кишечника после дефекации. У больных, страдающих запором, встречаются все эти признаки, однако некоторые из них могут и отсутствовать. Наличие даже одного из перечисленных симптомов свидетельствует о запоре. Изменение привычных для данного человека частоты и ритма дефекаций — также важный признак запора.

В последнее время, причем не без основания, запоры возводятся в ранг самостоятельного заболевания; и все же они чаще всего являются симптомом другой патологии, скажем, гастрита, холецистита, спастического или атонического колита и др.
Очень интересны по емкости и правильности определения запора, которые давали этому синдрому медики прошлых веков: «задержание того, что должно быть извергнуто», «слабость изгоняющей и мощность удерживающей силы», «узость проходов и закупорка их», «плотность и вязкость вещества», «утрата ощущения необходимости изгнать, ибо опорожнению способствует и сила воли». Действительно, задержка продвижения содержимого толстой кишки в определенных сегментах, слабость мышц стенок самой кишки и мощное сопротивление спазмированного заднепроходного сфинктера, органические или функциональные сужения просвета ободочной кишки, уплотненные каловые комки, утрата волевого позыва на дефекацию — все эти звенья патогенеза запоров и сейчас представляются наиболее важными.

Состояние «затруднения продвижения каловых масс в прямой кишке и невозможность их изгнать, несмотря на натуживания» хорошо известно — больным приходится надавливать пальцами на промежность, на боковые стенки заднего прохода, на влагалище. Это систематическое состояние неполного опорожнения прямой кишки вызывает в некоторых случаях впоследствии заболевание — синдром опущения промежности.

В медицинской литературе приводится много определений хронического запора, но в основном все они сводятся к следующему.

Диагноз хронический запор может быть поставлен, если:

  • частота стула становится реже, чем 3 раза в неделю;
  • ефекация требует напряжения;
  • стул плотный или бугорчатый;
  • возникает ощущение неполного опорожнения кишечника.

В связи с высокой распространенностью сегодня запор относят к социально значимым проблемам. Хронические запоры относятся к частым расстройствам здоровья и, по данным медицинской статистики, встречаются особенно часто у маленьких детей и пожилых людей в возрасте старше 60 лет. Запоры настолько часты и настолько отягощают состояние миллионов людей во всем мире, что этот сложный синдром ныне часто рассматривается отдельно и, так же, к примеру, как боль, становится предметом самостоятельного изучения проктологов, гастроэнтерологов, психоневрологов и врачей других специальностей.